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Le malattie sessuali nella pratica medica

Negli ultimi venti anni si sono verificati due eventi straordinari che hanno travolto il modo di trattare la sessualità sia sul piano sociale che su quello medico e da parte dei grandi mezzi di comunicazione. L’epidemia dell’AIDS e l’avvento delle terapie farmacologiche per la disfunzione erettile hanno fatto in modo che si parlasse di comportamento sessuale a tutti i livelli sociali (nelle scuole, in famiglia, in pubblicazioni divulgative) e che a questo fossero interessate tutte le fasce d’età: i giovani, i genitori, gli educatori ed i più anziani.

I motivi dell’interessamento personale o professionale potevano essere diversi ma l’effetto ottenuto è stato uno solo, quello di rendere “usuale” una discussione sul comportamento e sull’aspetto relazionale della sessualità. Siamo in debito con il terribile virus dell’AIDS per aver stimolato la richiesta, l’interesse ed infine la divulgazione di informazioni per contrastare la trasmissione di malattie sessuali e, come collaterale, per effettuare una contraccezione degna di tale nome.

Pochi anni più tardi, l’avvento delle protesi farmacologiche per la difficoltà erettile (dalle prostaglandine ai farmaci di ultima generazione ancora in fase di sperimentazione clinica) ha permesso un radicale cambiamento nell’approccio terapeutico al problema. Questo ha provocato un interesse, finalmente ottimistico, da parte del grande pubblico con un fiorire di dibattiti sulle disfunzioni sessuali, argomento ancora tanto sensibile, che vengono presentati dai grandi mezzi di comunicazione con un linguaggio popolare, esplicito e spesso scientificamente “buffo”.

L’interesse per farmaci che possono migliorare il desiderio, rallentare o sveltire la risposta allo stimolo, condizionare l’orgasmo ed eliminare il disagio è enorme e l’industria farmaceutica lavora a pieno ritmo per poter soddisfare le nuove necessità. Oggi nonni e nipoti sono paradossalmente diventati possibili candidati per un farmaco “sessuale” e né uni né gli altri vogliono accontentarsi o rinunciare se un aiuto è possibile. Tutto questo presenta senza dubbio molti aspetti positivi e tocca al medico di famiglia, prima ancora dello specialista, di trovarsi in prima linea una volta di più; infatti è da lui che i pazienti si aspettano una guida esperta su cui contare per avere un consiglio ragionato ed ottenere un regime terapeutico efficace.

E’ innegabile che dall’avvento dell’epidemia dell’AIDS, il medico sia stato investito della responsabilità di conoscere anche la vita sessuale dei propri pazienti allo scopo di prevenire le malattie e lenire i disagi. In questi stessi anni si è raggiunta un’ampia e generale accettazione del fatto che la sessualità possa avere un ruolo importante nella buona qualità di vita delle persone, quindi la capacità di educare alla sessualità unita alla capacità di riconoscere il problema sono ormai considerate complementi irrinunciabili di un sapere medico completo e responsabile. Capita che molti medici dichiarino di non sentirsi adeguatamente preparati ad affrontare i problemi sessuali dei loro pazienti e che i corsi di laurea in medicina non inseriscano obbligatoriamente l’insegnamento della sessuologia. Del resto è vero che spesso anche i docenti hanno dubbi su come preparare i loro allievi.

Osservando le nuove esigenze che si vanno creando nel rapporto tra un paziente ed il suo medico di fiducia e le necessità dell’uno di poter chiedere e dell’altro di essere in grado di rispondere in maniera adeguata ed efficace, non possiamo che dare il benvenuto a tutte le iniziative volte a divulgare il sapere sessuale tra professionisti ed incoraggiare i nostri colleghi ad impegnarsi nella formazione di nuovo personale. Nel corso di laurea si affrontano da molti anni le cause di un problema sessuale nell’ambito delle varie specialistiche (ad esempio: cause endocrine in Endocrinologia, cause neurologiche in Neurologia, psicogene in Clinica Psichiatrica o Psicologia e così via).

Secondo noi, quello che potrebbe mancare allo studente o al medico in formazione, e che cerchiamo di trasmettere ai nostri allievi, è l’opportunità di mettere insieme tante nozioni già possedute e di trasformarle in un saper fare ed in un saper essere; in altre parole, cerchiamo di facilitare l’acquisizione di una prospettiva unitaria che consenta di parlare di sesso con semplicità per superare barriere culturali ed emotive, che renda possibile formulare un’ipotesi diagnostica e che, quanto meno, consenta al medico di riferire il suo paziente allo specialista adeguato.

Anna Ghizzani

SESSUOLOGIANews, 2002

Cancer ablation surgery: its impact on the body image of male and female patients, 2004

etruschiWe investigated women affected by breast cancer and men by prostate cancer. The women with breast cancer often felt that the surgical ablation and the resulting wound were an insult to their femininity, no matter how small the cut and how inconspicuous the scar that resulted from it. Many women found it extremely difficult to get completely naked during lovemaking, and very few of them allowed their partners to touch their scar, saying it felt funny and uncomfortable.

Men affected by prostate cancer also have a disturbed body image after treatment, but that has a different and even more painful origin. In fact, radical prostatectomy does not result in disfiguring scars: it affects potency and the awareness of the problem is most disturbing. The erectile difficulty and the uncertainty of “masculinity without potency” are sources of a distress that plays its role in addition to the emotional reaction to a traumatic diagnosis.

Men and women need help to cope with their health problems and both need to receive the most effective support by their spouse. It seems clear from the many people interviewed, that each patient felt a great need to share his/her fears and emotional burden with the partner. When that was possible, it made a great difference in the ability to bear the treatment and react to its side effects in a more positive mood. Unfortunately, many relationships were just not intimate enough to make that happen,. Furthermore, many partners became highly distressed themselves and could not be of much help. In those cases, friends and family members became the providers of affection and support. Women were luckier than men in this regard, maybe because they are generally more accustomed than men to keep ongoing friendships; anyway it seemed easier for them to open up and be comforted.

Often the detachment and physical limitations affect sexuality. As a consequence intimacy, of which couples are in dire need, becomes even more difficult to attain.

When possible, sexual gratification is a relief and a source of powerful emotional bonds. That is why we believe that providing early counseling on psychosexual attitudes and physical functions will be of great help for cancer patients and their spouses.

Immagine di sé in uomini e donne dopo interventi demolitivi su organi sessuali

Centro Italiano di Sessuologia, Convegno Nazionale, Firenze, 2003

immagineL’aspetto fisico riveste una grande importanza per l’essere umano e gioca un ruolo nel determinare il senso di adeguatezza di ogni individuo. Nel sociale, cioè nella relazione con gli altri, è innegabile l’importanza della connotazione sessuata che deve essere percepita come adeguata sia dal singolo che dalla comunità nella quale il singolo si muove. Per questi motivi, un’alterazione dell’aspetto estetico richiede un processo di elaborazione per essere accettata, tanto più complesso quanto più la mutilazione riguarda organi ad alta connotazione estetica o sessuale. Se quanto detto è vero, possiamo supporre che mutilazioni di organi a valenza sessuale, che risultino come esiti di grandi interventi chirurgici, abbiano un effetto destabilizzante sul paziente. Per studiare l’impatto di simili reliquati sulla psiche, abbiamo avvicinato varie classi di pazienti sottoposti ad interventi ablativi.

Questo studio nasce dall’osservazione di quanto l’aspetto fisico sia importante per ciascuno di noi. Probabilmente questo è sempre stato vero nella storia dell’uomo, visto le collezioni di belletti ed ornamenti che si ritrovano come reperti archeologici delle civiltà più antiche. Oggi sembra che l’attenzione all’estetica sia esasperata soprattutto per quanto riguarda la connotazione erotica; basta pensare a quanto è usato il nudo (finora femminile, da qualche tempo anche maschile) nella pubblicità delle cose più disparate. Del resto, tutti siamo immersi nella società che ci circonda e non si può negare che certi messaggi o atteggiamenti ci condizionino, anche se non li condividiamo sul piano intellettuale. Per tale motivo, non è fuori luogo pensare che l’apprezzamento, o il disagio, verso il proprio aspetto fisico sia per tutti noi una componente importante del ruolo sessuale.

L’apprezzamento non è legato solo all’immagine che ci rimanda lo specchio: ha una valenza interiore; riguarda il volersi bene, anche con i vari difetti fisici che tutti abbiamo. Vuol dire avere la convinzione che il nostro corpo meriti amore, attenzione e coccole; vuol dire credere che qualcuno avrà un genuino desiderio di guardarlo e di accarezzarlo; e testimonia la nostra capacità di accettare questi sentimenti.

L’immagine corporea è dunque una proiezione mentale che non ha molto a che fare con lo specchio e che attribuisce all’aspetto esteriore la nostra valenza intima di persone sessuate.

Se l’aspetto esteriore (almeno quello che noi crediamo di avere) è un tramite importante delle nostre emozioni, possiamo immaginare l’effetto dirompente di un evento traumatico che lo colpisce e lo altera (5). Il disagio passa sempre attraverso una perdita della spontaneità, del desiderio ed uno scadimento dell’emotività. L’impatto della malattia sulla relazione e la sessualità è sempre molto forte. Del resto, se si considerano i reliquati cicatriziali e funzionali dei carcinomi di stomaco, intestino, polmone o delle ossa lunghe non è difficile immaginare che questi pazienti abbiano non poche difficoltà a vedersi e a proporsi come possibili partner sessuali. La qualità della vita è dunque molto cambiata dall’evenienza di una malattia grave come risultato terribile della combinazione di più fattori: la presenza delle lesioni invalidanti, l’effetto iatrogeno della terapia ed, infine, per l’impatto che la malattia ha sulla vita del malato. In questo quadro non si deve tralasciare la figura dell’oncologo, che non solo cura il male ma può fornire aiuto anche per gli altri problemi. Spetta a lui di addentrarsi nel campo del privato quando un paziente è troppo reticente per aprirsi; in questo momento è probabilmente l’unica figura professionale in grado di valutare lo stato dell’umore ed eventualmente decidere il riferimento allo specialista competente, con la convinzione che ciò possa migliorare la vita sessuale dei pazienti che sopravvivono al tumore (1). Fin dagli anni 50, studi che valutavano le sequele psicosessuali della malattia tumorale e del suo trattamento hanno dimostrato che nei pazienti persisteva un alto livello di morbidità. Secondo progetti più recenti, la depressione colpisce il 25-30% dei pazienti, mentre il 33% di loro riferisce un deterioramento o rifiuto della vita sessuale, con conseguente scadimento della relazione di coppia (9). Per oltre due anni dall’intervento, Urbanek et al. (13) hanno lavorato con pazienti oncologici studiando le dinamiche evolutive dei tratti depressivi presentati. La loro indagine (effettuata su 150 pazienti) ha dimostrato che il fattore tempo non allevia il disagio, anzi le modifiche della funzione sessuale tendono a mantenersi ed anche a peggiorare. Questi dati configurano l’intervento al seno come uno dei pochi casi in cui il passare del tempo non facilita un adattamento ne’ un recupero dell’equilibrio emotivo.

Per inquadrare in maniera adeguata lo stato d’animo del paziente tumorale bisogna ricordare che un evento traumatico che riguardi la salute altera l’equilibrio psichico in maniera caratteristica. Il DSM-IV (4) ne descrive accuratamente gli atteggiamenti più tipici che vanno sotto il nome di disturbo post traumatico da stress (3). Dalla definizione si vede come la sindrome si adatti bene a molti pazienti chirurgici o tumorali e di come renda ragione di uno scadimento delle relazioni sociali e familiari.

Tra i vari sintomi è da notare un intorpidimento dell’espressività che si concretizza nel distacco dagli altri e nella ridotta capacità di provare affetto e tenerezza. Per molti il problema è solo transitorio, l’umore tende a migliorare via via che la malattia viene inquadrata in un piano terapeutico efficace ed il paziente riconosce di avere intorno a sé persone in grado di dargli un sostegno. La consapevolezza che il progresso scientifico consente una lunga sopravvivenza anche per le malattie che un tempo erano rapidamente mortali ha maturato l’interesse della classe medica a migliorare la qualità della vita dei pazienti colpiti. Nel contesto di queste problematiche, noi abbiamo voluto avvicinare pazienti sottoposti a vari interventi ablativi per capire le difficoltà legate all’accettazione di un corpo cambiato dalla malattia.

Materiale

Nel corso degli anni noi abbiamo studiato donne operate per carcinoma della mammella, altre donne isterectomizzate per patologie benigne ed uomini sottoposti a radioterapia per carcinoma prostatico. La nostra scelta operativa è stata di limitare il reclutamento a pazienti che fossero state sottoposte solo a quadrantectomia (nel caso di tumore al seno), che fossero portatrici di condizioni non tumorali (nel caso di isterectomia) e che fossero solo irradiati (nel caso di tumore prostatico). Motiviamo la nostra scelta con la considerazione che solo pazienti in condizioni di salute relativamente buona e con ablazioni chirurgiche relativamente limitate potessero essere avvicinati per parlare di sesso. Noi per primi ci siamo sentiti a disagio all’idea di proporre questo argomento a persone gravemente ammalate.

Nel nostro progetto, gli aspetti psicologici, sessuologici e relazionali sono stati indagati sia dalla prospettiva del paziente verso la sua malattia, che dalla prospettiva di persona malata nei confronti del/la partner. Abbiamo selezionato persone in relazioni di convivenza stabile da almeno un anno ed abbiamo limitato l’età del reclutamento a 60 anni. Qui riportiamo quanto abbiamo imparato da queste ricerche sulla valenza sessuale delle mutilazioni subite.

Casi Clinici

Le mastectomizzate – Le donne che hanno subito l’asportazione di un nodulo tumorale spesso riferiscono uno scadimento della loro vita sessuale; alcune raccontano che la sessualità rimane sospesa, come se fosse rimandata all’infinito; per altre la frequenza dei rapporti continua pressochè uguale a prima, ma le pazienti non ne ricavano gratificazione o non hanno più orgasmi. Altre volte ancora la donna ci racconta che non desidera più avere rapporti o che non è capace di accogliere lo stimolo erotico. Le donne raccontano anche di essere passate attraverso stati d’animo diversi dal momento in cui vengono informate della diagnosi di tumore e che queste fluttuazioni dell’umore perdurano fino al periodo post-operatorio. La consapevolezza della diagnosi provoca sorpresa, incredulità e disperazione e rende le pazienti estremamente vulnerabili; alcune possono andare in depressione ed hanno un bisogno fortissimo di essere aiutate a sperare e a lottare perché il male si possa sconfiggere. Alcune trovano sostegno nel marito, altre nelle donne della famiglia e nelle amiche più care, altre ripongono tutta la loro fiducia nei medici e nel personale ospedaliero. Altre ancora non riescono a confidarsi con nessuno e devono trovare in loro stesse la forza per affrontare l’operazione e l’idea di una morte che appare probabile e vicina (6).

L’intervento chirurgico rappresenta una prima tappa importante nel viaggio verso la guarigione. La speranza condivisa dalla paziente e dal suo chirurgo è che, grazie alla diagnosi precoce, si sia potuto asportare tutta la massa tumorale e che di fatto il male non esista più. Anche quando ciò è vero dalla prospettiva della biologia cellulare, purtroppo lo schema terapeutico e l’atteggiamento psicologico rimangono immutati a lungo perché la certezza della guarigione si può avere solo dopo un tempo abbastanza lungo. Un altro fattore che contribuisce a tenere l’animo sospeso è costituito dalla necessità di fare una serie di applicazioni di radioterapia preventiva sul tessuto mammario residuo; ed è difficile che le pazienti non si lascino abbattere in queste circostanze. Nello stesso periodo la cicatrice chirurgica si consolida, qualche volta con un risultato estetico accettabile, qualche volta con un reliquato poco piacevole. Anche questo è un fatto inevitabile che la paziente non può fare a meno di subire. L’intervento e l’immediato periodo post chirurgico rappresentano il punto di partenza verso la riorganizzazione della propria identità di persona guarita, “viva”, che per essere anche vitale deve essere capace di accettare quanto è accaduto ed un’immagine corporea cambiata dalla ferita chirurgica. Ogni tanto le pazienti esprimono il loro disagio a dover subire spiacevoli manovre mediche non prive di effetti collaterali e reliquati. E’ vero che spesso i protocolli terapeutici non lasciano scelta, ma qualche volta si possono offrire opzioni ed in questi ultimi casi è facile vedere che le pazienti hanno un atteggiamento più positivo e sopportano meglio gli effetti collaterali del trattamento scelto: infatti, aver potuto essere partecipi di decisioni importanti per la loro salute le fa sentire attive e protagoniste invece che abbandonate ad un destino ineluttabile. Per esempio, ad alcune pazienti attentamente selezionate, che siano particolarmente equilibrate e consapevoli, può essere consentito di scegliere tra un trattamento conservativo ed uno escissionale. In questi casi, gli effetti collaterali ed i reliquati diversi e tipici delle due terapie, saranno meglio sopportati perché “scelti”.

Nei momenti di debolezza psicologica anche questa assicurazione di autonomia può contribuire ad un miglioramento del tono dell’umore (12).

Come abbiamo già detto, la vita sessuale rimane sospesa per tutte dal momento della diagnosi fino a qualche settimana dopo l’operazione. In un primo tempo questo succede perché la convalescenza assorbe tutte le attenzioni. In seguito, due fattori governano la sessualità: il lato estetico, cioè il valore attribuito al seno come simbolo di femminilità; ed il livello d’intimità, cioè il modo in cui l’avvento di una malattia potenzialmente mortale è stato incorporato nell’essere coppia.

Relativamente all’estetica del seno operato si deve riconoscere che, grazie alla possibilità di fare diagnosi precoce, attualmente la maggior parte delle operazioni al seno è costituita dalle quadrantectomie che danno risultati accettabili e consentono alla maggior parte delle pazienti di non dover cambiare i vestiti ne’ indossare una protesi, ma anzi di poter stare anche in costume da bagno senza troppi problemi. Comunque, le considerazioni estetiche, che ci vengono presentate da tante pazienti, forse hanno un significato di scudo difensivo verso emozioni più penose. Quando si passa a considerare il seno come simbolo dell’identità femminile e come parte integrante dell’immagine di se’, allora le nostre pazienti mostrano di soffrire molto per una cicatrice che assume il significato di deturpazione. Si sentono ferite nella loro più intima essenza di donne e si sentono inadeguate a presentarsi ai loro uomini. Tutte confessano di aver temuto e rimandato più a lungo possibile il momento di far vedere la cicatrice al marito, escogitando varie strategie e questo scopo. Qualche donna si è sentita così a disagio da non volersi far vedere nuda e da allora accetta di far l’amore solo indossando la sua biancheria.

Secondo Pistrang et al. (11) la relazione di coppia gioca un ruolo importantissimo nell’adattamento ad una grave malattia cronica. Secondo i loro dati, anche se una paziente dispone di ottimo aiuto da parte di familiari ed amici, questo non può compensare la mancanza di sostegno dal partner; infatti, si riconosce cruciale l’aiuto “informale” che si dà quando uno esprime il suo disagio emotivo e l’altro “significativo” cerca di alleviarlo. Questo ruolo così speciale non può essere vicariato da altre relazioni e la sua assenza condizionerà negativamente l’adattamento del paziente alla malattia ed ai suoi reliquati.

Chiaramente, un evento così grave ripropone, amplificandole, le modalità relazionali con cui il rapporto di coppia è andato avanti negli anni. Se la vita a due si è fondata sull’intimità, sullo scambio, sulla capacità di aprirsi all’altro e sentirsi accolto, allora il dolore, la paura ed il senso di perdita e di mutilazione potranno essere comunicati, compresi e si trasformeranno in un ulteriore cemento per la coppia. Se la relazione si è sviluppata in maniera fredda ed è stato difficile mettere in comune sofferenze, aspettative e speranze, allora la difficoltà di comunicare i proprio bisogni sarà più sentita e le pazienti si troveranno ancora più sole. L’effetto sulla vita sessuale di questi due modi diversi di essere coppia è evidente: da una parte far l’amore avrà un significato consolatorio ed aiuterà a riaprirsi alle emozioni; dall’altra parte la consapevolezza del distacco allontanerà ulteriormente gli sposi e la vita sessuale ne soffrirà irrimediabilmente (7).

Wendy Schain ed il suo gruppo (comunicazione personale) hanno creato una serie di piccoli interventi comportamentali da prescrivere nell’immediato post-operatorio per eliminare il difficile momento di dover mostrare la cicatrice. Essenzialmente questi consistono nel far partecipare il marito alla cura della ferita chirurgica nelle sue varie fasi di medicazione e rimozione dei punti cutanei, così come viene fatto dal personale ospedaliero. Questa esposizione forzata è utile perché fa sì che i due partner si trovino a vivere insieme tutte le varie fasi della riparazione cicatriziale e del consolidamento della ferita, senza che uno sia caricato del peso di doversi tenere lontano e l’altro debba temere il momento in cui mostrare una parte di se’ così importante e così ferita.

L’uomo irradiato – La fragilità che le donne dimostrano di fronte alla loro malattia è la stessa che troviamo negli uomini. La paura di una malattia potenzialmente mortale rende tutti fragili. Da una parte c’è il fortissimo desiderio di aprirsi agli altri per avere comprensione e consolazione; dall’altra c’è la paura di non essere capiti e la tendenza a chiudersi in se stessi. Come il tumore al seno, anche il carcinoma prostatico interessa un organodi grande significato per la sessualità e colpisce il paziente nella sua mascolinità. La paura più grande che il paziente prova (a parte quella di una prognosi infausta) è di vedere distrutta la sua capacità sessuale. Ciò sembra molto legittimo specie quando il trattamento provoca effetti collaterali preoccupanti come il sanguinamento. Bisogna ricordare che i pazienti perdono il desiderio, almeno in via transitoria, a causa del regime ormonale a cui sono sottoposti, in alcuni casi temporaneamente prima dell’irradiazione, in altri per ottenere una castrazione farmacologica permanente. Si sentono così doppiamente impotenti: incapaci di desiderare oltre che di fare. Reagiscono con ansia, paura e depressione, si considerano totalmente inadeguati ed è comprensibile che abbandonino del tutto la loro vita sessuale. Anche per loro scattano gli stessi meccanismi diadici che abbiamo descritto in precedenza: le coppie disfunzionali si allontaneranno; quelle armoniche troveranno un modo per continuare o scambiarsi le emozioni. Certe volte è sorprendente vedere con quale creatività esse riescano ad escogitare un nuovo modo di fare sesso che consenta lo scambio di piacere, oltre che il riappropriarsi della sfera di privata intimità (14).

Quanto sia importante anche per l’uomo mantenere una immagine adeguata degli organi sessuali lo dimostra il lavoro di Cassileth (2). Allo scopo di migliorare l’accettazione degli effetti collaterali, a gruppi selezionati di pazienti (omogenei per stadio tumorale e caratteristiche demografiche) sono stati proposti due trattamenti alternativi ed ugualmente efficaci: la castrazione ormonale o l’orchiettomia. Dei circa 159 pazienti reclutati, il 22% ha scelto di sottoporsi ad orchiettomia; gli altri hanno preferito la castrazione farmacologica. I primi dati che emergono da questo progetto riguardano la maggior accettazione dimostrata da pazienti resi edotti sulla storia naturale della loro malattia e lasciati liberi di esercitare una cosciente opzione terapeutica, in parallelo con quanto visto per le donne. L’altro dato importante che emerge da questo lavoro è che nei pazienti orchiettomizzati si è ossservato uno scadimento assoluto dell’immagine corporea, che era accompagnato da depressione, scoraggiamento, pessimismo verso la malattia, disinteresse per il lavoro e per le attività sociali e allontanamento dagli amici. Al contrario, i pazienti in terapia farmacologica riacquistavano una buona proiezione della propria apparenza estetica, un miglioramento di altri aspetti collegati alla qualità della vita ed anche uno stato psicologico più reattivo alla malattia. Il mantenimento dell’immagine corporea ottenuto con la conservazione dell’organo è lo stesso testimoniato da tutti i lavori fatti sulle donne mastectomizzate in paragone a quelle che avevano conservato il seno. Relativamente ai pazienti irradiati, Johnson et al. (10) concludono che il mantenimento di un’immagine corporea adeguata contribuisce ad abbassare i livelli dell’ansia a beneficio dell’equilibrio emotivo generale e della capacità di mantenersi coinvolti nelle consuete attività lavorative e ludiche.

La donna isterectomizzata – Se passiamo invece a considerare la risposta emotiva delle pazienti a cui è stato asportato l’utero per patologie benigne il quadro cambia e si alleggerisce l’impatto della malattia sulla psiche.

Prima di tutto le pazienti sono consapevoli di non avere una patologia tumorale e questo consente che non ci siano le reazioni di ansia che il tumore scatena in quanto malattia potenzialmente mortale. In secondo luogo la patologia che ha portato all’intervento era di per sè pesante da sopportare. Di solito si tratta di voluminosi fibromi o di alterazioni endocrine importanti che provocano sanguinamenti abbondanti ed irregolari (che possono provocare non poco imbarazzo), difficoltà urinarie, dolori addominali e che spesso interferiscono con il rapporto e la soddisfazione sessuale. Per questo non è raro che le donne tornino a rifiorire dopo un’isterectomia. Nella nostra casistica di 50 donne, il 74% era perfettamente soddisfatta dell’intervento subito perché aveva riacquistato salute, possibilità di essere attiva e di avere una vita sessuale adeguata; il 26% rimanente sviluppava vari sintomi di malessere: dalla anedonia alla perdita di desiderio (8). Nel valutare queste pazienti abbiamo notato ancora una volta come ci sia un fattore di cruciale importanza per l’accettazione di un corpo privato del suo utero e per il mantenimento di una sessualità soddisfacente. Questa è la capacità di condividere l’esperienza con il proprio compagno di vita. Infatti, se la relazione è distante sarà più difficile per la donna di superare le sue incertezze ed i problemi fisici per lasciarsi andare nell’intimità.

Conclusioni

Nel caso che compaia un tratto depressivo, un’anedonia oppure una perdita di desiderio in pazienti che abbiano subito una menomazione fisica o siano comunque affetti da una grave patologia cronica invalidante (come il tumore) crediamo che il paziente da solo, o meglio la coppia, possano ricevere aiuto. Nel corso di una psicoterapia di coppia o focalizzata sul sintomo sessuale i pazienti possono essere aiutati a portare in superficie le paure che derivano dalla malattia. Una volta scoperte potranno forse essere risolte prima che la frustrazione e le emozioni negative provochino interazioni distruttive che allontanano la coppia proprio quando c’è più bisogno di essere insieme.

Bibliografia

1-Auchincloss S.: Sexual Dysfunctions after Cancer Treatment, J. Psychol. Oncol., vol. 9(1), 1991, pp. 23-47

2-Cassileth B.R., Soloway M.S., Vogelzang N.J., Chou J.M., Schellhammer P.D., Seidmon E.J., Kennealey G.T., et al.: Quality of life and psychosocial status in stage D prostate cancer, QOL Res., 1, 1992, pp. 323-330

3-Cordova M.J., Andrykowski M.A., Kenady D.E., McGrath P.C., Sloan D.A., and Redd W.H.: Frequency and Correlates of Post-Traumatic-Stress-Disorder-like Symptoms After Treatment for Breast Cancer, J. Consul. Clin. Psychol., vol. 63, n° 6, 1995, pp. 981-986

4-DSM-IV, A.P.A., Washington, D.C., 1994

5-Ghizzani A., Pirtoli L., Bellezza A., Velicogna F.: The effects of altered body image on sexuality, Second Congress of the European Federation of Sexology, Abstract Book, University of Copehagen, June 2-5, 1994

6-Ghizzani A., Pirtoli L., Bellezza A., Velicogna F.: The evaluation of some factors influencing the sexual life of women affected by breast cancer, J. Sex Mar. Ther., 21(1), 1995, pp.57-63

7-Ghizzani A., Pirtoli L., Bellezza A.: Sexualitè chez la femme atteinte d’une tumeur du sein, Cahier de Sexologie Clinique, vol. 22, n°130, 1996, pp. 39-41

8-Ghizzani A., Migliorini P., Cristini G., Palazzi S.: Hysterectomy for Benign Conditions and its Influence on Sexuality, Sexologies, vol. XII, n°49, 2004, 17-20

9-Hopwood P., & Maguire G.P.: Body Image Problems in Cancer Patients, Br. J. Psych., 153 (suppl. 2), 47-50, 1988

10-Johnson J.E., Lauver D.R., and Nail L.M.: Process of Coping with Radiation Therapy, J. Cons. Clin. Psychol, 1989, vol. 57, n°3, pp. 358-364

11-Pistrang N., and Barker C.: The Partner Relationship in Psychological Response to Breast Cancer, Soc. Sci. Med., vol. 40, n° 6, pp. 789-797, 1995

12-Schain W., Edwards B.K., Gorrell C.R., et al: Psychological and Physical Outcomes of Primary Breast cancer Therapy: mastectomy versus excisional biopsy and irradiation, Breast Ca. Res. and Treat., 3:377-382, 1982

13-Urbanek V., Weiss P., Kofranek J., Albl M.: Influence de la période post-operatoire sur la fonction sexuelle aprés mastectomie pour cancer du sein, Sexologies, vol. V, n°19, 1996, pp. 6-10

14-Witkin M.H.: Sex Therapy as an Aid to Marital and Family Therapy, J. Sex Mar. Ther., vol. 3, n° 1, 1977

Anorexia Nervosa and Sexuality in Women: A Review

Journal of Sex Education and Therapy, 2000blu

Abstract

Patients affected by anorexia nervosa (AN) have difficulties expressing themselves both emotionally and sexually. Relational problems seem to have a multifactorial origin similar in its complexity to that of the pervasive eating disorder. Endocrine disorders, neurological disease, and genetic factors may cause anorexia, but psychological factors are supposed to play the prominent role.

Data in the literature do not support the evidence of psychopathology associated to AN so severe to deserve the first diagnosis, but psychopathological traits are almost always present. Anorectic patients show repetitive behaviors and perfectionism, responsible for rigidity and social introversion, that may worsen the cohort of clinical symptoms of AN. Problems in maintaining interpersonal relationships are part of a generalized emotional disturbance, where inadequate sexual functioning and conservative attitudes are only additional elements.

Most patients develop anorexia during adolescence. Those who became anorectic in adulthood report that their sexual functioning was normal before the illness. Therefore, most scientists believe that the altered balance of ovarian steroids and central neurotransmitters explains lack of sexual interest. In fact, endocrine and neuroendocrine alterations can be found in depressed patients again associated to loss of sex drive; in addition, according to some reports, they seem to precede malnutrition, apparently assuming a causative role that is not yet explained. This supports the hypothesis that difficulties of sexual functioning in AN patients have an origin as complex as the one of the eating disorders

Anorexia nervosa is characterized by a severe disturbance of the patient’s nutritional patterns, leading to excessive weight loss. AN represents a mental condition where psychiatric problems are intertwined with alterations of the whole endocrine system. Only a broad, multifactorial perspective can explain the full-syndrome clinical pattern (Becker et al., 1999).

The disorder rarely begins before puberty or in adulthood. Most often it appears in adolescence with rates of 0.5-1.0% for cases that meet full criteria, whereas patients with some but not all features are more common. The incidence of AN seems to have increased in the recent past. There is a higher risk of anorexia nervosa among the female relatives of patients. In fact, more than 90% of cases occur in females and there is limited information regarding the prevalence in males.

The individuals refuse to maintain body weight within minimal acceptable range for age and built, have disturbed body image and manifest intense fear of gaining weight, even if they are undernourished. The disturbance in the perception of body shape and weight is the essential feature. The weight loss is usually attained by reducing the total daily food intake, followed by the exclusion of perceived high calory food to end up with a very restricted diet. This is often accompanied by intense physical activity. Frequently patients tend to use laxatives and diuretics and to provoke vomiting to eliminate quickly what they ate.

Because the perception of body shape is disturbed, individuals feel fat even if some may realize that they are thin. The self-esteem of AN patients depends on their body image: losing weight is considered an achievement in self –discipline to be proud of . Weight gain is instead a terrible sign of loss of control.

Many individuals manifest signs of depression, social withdrawal, irritability, insomnia, and loss of sexual desire especially when really underweight. Patients may have social concerns such as eating in public, limited social spontaneity, inflexible thinking, and constrained emotional expression, and they may show signs of obsessive-compulsiveness mostly related to food: they think of food, collect recipes, or cook for others while dieting.

The above-mentioned clinical characteristics, together with amenorrhea, form the fundamental diagnostic criteria for AN enunciated by DSM-IV (1994).

Cachelin et al. (1998) observe that amenorrhea might not be a critical criterion to define AN. They object that anorectic, non-amenorrheic women share the same high levels of disturbance as women who meet full-criteria.

The origins of AN are not completely clarified as yet. Endocrine unbalance, neurological diseases and genetic factors are sometimes important, but in most cases psychological factors are supposed to be paramount. Body shape plays a crucial role in determining how attractive a person is considered by others and by herself. Thus, people of abnormal body size will be seen as sexually unattractive. If losing excessive amount of weight is related to sexual attitudes of young women is a puzzling question: in fact, the pursuit of extreme thinness constitutes an avoidance of attractiveness, which would in turn protect patients from the highly anxiety-provoking intimate relations. The intriguing possibility is that severe anorexia is a method for avoiding a sexual and mature role (Bancroft, 1989).

This is confirmed by the case analyzed by Laufer (1996) where the body metamorphosis at adolescence provoked intense anxiety and refusal to integrate the new sexual connotations within the previous childlike physical image.

According to Hick et al.(1999) AN adolescent females were likely to be inaccurate in the self assessment of their pubertal stage. When asked to determine their current and desired pubertal maturation stage using Tanner’s drawings. Subjects underestimated both breast and pubic hair development more than 50% of the times. In addition, data analysis showed that inaccuracy was inversely related to desire for sexual maturity, confirming the patients’ desire for an immature body.

Clinical data point out that body image disturbances are linked to pathological eating behaviors in a circular relation where esthetical dissatisfaction precedes disordered eating and influences the severity of food intake patterns. On the other hand, amelioration of an altered body image seems to be necessary to achieve an effective treatment.

The understanding of how the AN patient experiences her body is an important step. To accomplish the task, Probst et al. (1997) used a life–size screen where subjects and controls had to estimate the images of their bodies. The result was that both groups had no difficulties in estimating correctly their body size, and authors could not find a tendency to overestimation, that is supposed to be typical for AN. In addition, the discongruence between cognitive and affective body perception was surprisingly absent in the control group but also in the anorectics.

Ryle and Evans (1991) found that a negative connotation of the normal weight and overweight body was specific to ED subjects, but also that the underweight body was not positively perceived; in addition patients did not consider themselves as “sexual”, without evidence of family pressure against femininity or sexuality.

The hypothesis that body image distortion results from the need for control is tested by Waller and Hodgson (1996) who investigated whether the perceived capability of being in control over a task affects the body perception of ED and control women. Capability of control was manipulated with the administration of different levels of task difficulty. As a consequence, the distorted evaluation of body size became bigger when patients perceived the task as difficult. The authors hypothesize that patients seeing themselves lacking control over external events would focus on enhancing internal control, namely controlling their attitude towards eating and body image.

Cash and Deagle (1997) analyzed the different conclusions of a large number of studies of body image perception in anorexics and bulimics, where most researchers describe two pathological approaches to physical appearance: 1- perceptual body size distortion (patients estimate their bodies bigger than they are); 2-cognitive-evaluative dissatisfaction (patients are unhappy with their bodies).

As they report, some studies found these approaches modestly related to each other, whereas others revealed no association.

The performed meta analysis allows the authors to conclude that ED women have greater body dissatisfaction and distortion than controls and tend also to overestimate their size. Body image distortion does not reflect a perception deficit because patients estimate correctly neutral objects.

The complex attitude that ED women show towards their bodies is worth consideration because it represents the path toward acceptance or refusal of sexuality. In fact, the body image that each person has of him- or her- self plays a crucial role in the attitude toward sexual relations, and that has proven true for men and women, youngsters and elderly people. It is not surprising that anorectics have difficulties in expressing their sexuality or that the same difficulties will extend to their intimate relationships, thus making these individuals socially isolated, anxious, and emotionally constrained.

It has been repeatedly supposed that sexual abuse could be dramatically involved in the development of eating problems. The experience of being sexually harassed is unfortunately common to many (the reported rates are of 10-15% of women), but the conclusions of investigations of sexual abuse in the eating disordered population are not homogeneous and the idea of a direct link between harassment in childhood and eating problems has not been supported. Also, clinical observation tells us that being the victim of sexual abuse means to be at risk for a number of psychological problems like anxiety, depression, and poor sexual functioning, not only eating problems. To determine whether sexual abuse is related to the nature and severity of the eating disorder, Vize et al. (1995) compared incidence of reported sexual abuse in patients with anorexia nervosa, or bulimia nervosa, or depression, and a control group. The onset of the eating problem and the occurrence of any abuse were carefully dated. On individual interviews both ED and depressed patients reported higher rates of abuse than controls but did not differ from each other, nor were differences found between features of abuse (age, type, perpetrator) and psychopathology (anorexia, bulimia, depression). According to the authors the variability seen in the literature derives from differences in sampling and in the criteria used to define abuse, confirming that sexual abuse is a non-specific risk factor for the development of psychopathology.

Further observations come from Tice et al. (1989) who, during the course of therapy, noticed that patterns of eating behavior were used by patients as reactions to the assaults, intended to change the patient’s body image, or to deal with the repressed anger toward males. The authors conclude recommending that sexual issues be addressed early in treatment.

Their opinion is shared by Leon et al. (1987) who investigated a group of anorectics after hospitalization. The authors found that patients who had the most negative attitudes about sexuality, body image, and social relationships at the time of hospitalization had not improved significantly at follow-up and showed the greatest degree of general personality disturbance. Because of their findings, the authors suggest that sexuality and personality concerns be carefully dealt with in the treatment of AN.

Scientific studies proved that women with nutritional problems see themselves as having limited control over external events and over their own lives. One event particularly worth investigation is sexual abuse, as it has been linked both to eating disorders and to poor perception of personal control. To test the hypothesis that ED women will perceive lower control over their own lives if they had suffered sexual harassment Waller (1998) administered to women affected by anorexia or bulimia nervosa a battery of questionnaires and a psychosexual interview. In his group, women who reported sexual abuse had a lower sense of control than women without such experience. He also found that patients with more severe eating psychopathology saw themselves as less in control of their lives. According to the author’s remarks it remains to clarify whether the association of poor control and sexual abuse is specific to eating disorders or is common to other psychopathologies where issues of control are relevant.

To explore the role of stressful life events in the onset of AN, Schmidt et al.(1997) compared a group of ED patients with a control group. Subjects and controls were assessed to measure the occurrence of traumatic life events with a specific sexual meaning that could have triggered the disorder. They found that stressing experiences are common to all, but ED patients reported more traumas characterized by a sexual connotation or concerning family and friends. Subjects and controls did not differ in the occurrence of at least one stressful event, but ED patients had experienced major coping difficulties. While most serious problems concerned family and close friends for all groups investigated, AN patients had significantly more stressful events related to sexual matters. The authors conclude that problems with sexuality may be specific in triggering the onset of AN.

Even if stressful events are reported to precede the onset of eating disorders, their incidence is not dramatically different from that seen in healthy women.

We may speculate that patients have a diminished capacity to bear the anxiety provoked by “any stressor” and that their compulsive nutritional behaviors are negative ways of avoiding stress rather than positive maneuvers to cope with it (May, 1977 ).

To investigate the effects of stress and the ways of coping with it of anorectics and bulimics as opposed to controls, Troop et al. (1994) used a number of questionnaires concerning depression, eating disorder symptoms, and coping. Given that effective coping strategies and seeking support from others are associated with low anxiety and depression, while avoidant behavior and denial are associated with difficulties in dealing with stresses, the authors’ hypothesis was that eating disordered patients would be more avoidant and would use less social support than controls. Their data confirmed the expectations: AN and BN patients used more avoidance and less social support than controls, supposedly because they are socially anxious, fear intimacy and maintain conflictual relationships: this may reduce their willingness and capability to ask for support. The authors conclude recommending a problem-solving component to be included in the treatment of ED.

In a later work Troop et al. (1998) investigated the hypothesis that ED women were less effective in coping with stresses than healthy women. Their results were that AN and BN patients showed avoidant behavior and received less crisis support. In details, bulimics received less support from their significant others than anorectics and controls. Authors again conclude in recommending treatment to improve the patients’ coping abilities.

To investigate the support network of ED patients, Tiller et al. (1997) used a questionnaire where patients and controls had to rate their important relationships on measures of emotional and practical support. Both AN and BN patients reported lower levels of emotional and practical support than the comparison group. They also had lower ideals for support than the controls. This could come from the negative experiences of childhood care that may have decreased expectations of emotional interaction. In addition, AN patients nominated fewer support figures than the comparison group, especially from outside the family of origin, and were less likely than BN patients to receive support from a spouse or partner. This confirms the findings of Troop et al. and is in keeping with the less positive attitude toward sexuality and intimacy reported by anorectics as compared to bulimics.

Inevitably, ED patients show constant problems related to their weight, shape, and body image. According to Gupta et al. (1995) they report a sense of deprivation of hugging and cuddling in infancy. Secure holding, touching, and caressing are essential to the development of positive body image in children. It is plausible that a causal relationship links the sense of touch deprivation in infancy and the altered body perception at a later time in these women. To verify these observations the authors examined the perception of touch deprivation among ED patients and controls. According to their data, not only patients were obviously dissatisfied with their body perception, but reported more touch deprivation than the controls. This supports the hypothesis that tactile nurturance in infancy is important to developing and maintaining a positive body image.

Bastiani et al. (1995) confirmed that anorectics are perfectionist and that they feel that their perfectionism is self imposed and not a response to the expectations or requests of others. It persists after weight restoration together with other typical behaviors like rigidity, social introversion, and overly compliant behavior. All may be responsible for resistance to treatment and relapses.

To differentiate positive and negative aspects of perfectionism the terms “normal” and “neurotic” are used. In fact, it can account for some very desirable characteristics that ensure satisfaction and enhance one’s self-esteem; or it can represent the negative attitude of striving for goals that are painstaking and out of reach, bringing disappointment and feelings of inadequacy. Data in the literature confirm that both positive and negative aspects of perfectionism are correlated with attitudes symptomatic of eating disorders.

To clarify the influence of personality factors, such as perfectionism, in the genesis of eating disorders Davis (1997) administered a questionnaire booklet, comprised of personality scales, to a number of patients. Her task was to test if positive and negative dimensions of perfectionism were related to nutritional disorders. The author found that the normal and the neurotic components of perfectionism were inversely related to body self-esteem: normal perfectionism was related to body esteem but, as neurotic perfectionism increased, body image disparagement was most pronounced. Dissatisfaction with one’s body image seems to worsen when a person sets too high standards for herself and experiences strong fear of failure. The author concludes noting that such psychological profile is very common among people with nutritional problems where self starvation and poor body image derive from rigid and unrealistic esthetical aspirations.

Hewitt et al. (1995) explored the association between perfectionism and eating disorder symptoms in college students not affected by nutritional problems to assess if and how attitudes and behaviors of both disorders were associated in a non clinical population. The authors found that self-oriented and social perfectionism significantly correlated with the Eating Attitudes Test total and dieting scores. Self-oriented perfectionism was linked to concerns with being thin and dieting behavior, while socially prescribed perfectionism was related to both eating behavior (concerns about appearance) and self-esteem, motivated by the need to conform to “models” perceived as demanded by others. This confirms the link between eating disorders and different aspects of perfectionism.

A family pattern involving the female relatives of ED patients is commonly observed. It is explained by the exposition to similar social influences, genetics, or psychological traits running in the family.

To explore familial tendencies and psychopathological traits influencing nutritional attitudes Steiger et al. (1996) examined a large sample of families, divided into “eating disordered”, “normal control “, and “psychiatric control” groups. The grouping was intended to facilitated comparison between traits and attitudes that may be specific (and presumably causal) to nutritional problems. The results indicate that eating concerns are independent from generalized psychopathological traits. In this sample, variations of general psychopathology were represented by two trait dimensions: one characterized by narcissistic traits and affective instability (which the authors labeled Dramatic-Erratic Traits); the second represented by compulsivity and emotional constriction (labeled Obsessive-Compulsive Traits). Both are supposed to be inheritable, so the data presented in this paper suggest a family tendency. The transgenerational correspondence was evident for the characteristics labeled “dramatic-erratic traits” and less evident for “obsessive-compulsive traits”. In addition, eating concerns and symptoms were gender-dependent: the attitudes of daughters (patients and sisters) corresponded to those of their mothers but not to those of their fathers. The analyzed traits and attitudes seem indeed to follow family patterns, but will not be sufficient to trigger the development of nutritional problems in offspring. The authors discuss that exposure to parents’ eating concerns and psychopathological traits will influence the children’s attitudes, but to develop a clinical disorder the child will need to be additionally “vulnerable” in the form of genetic factors, specific family or social pressures, or combined effects of traits carried by each parent. They conclude that although parent-child correspondence of eating attitudes and psychopathological traits exist, it seems inadequate to explain the development of a full disorder.

When the psychosexual attitude of AN adolescents is examined, Beumont et al. (1981) report that patients have little information on sexual matters included contraception. In addition, while some wished they knew more, other clearly avoided sexually-related material. Although most patients stated they wanted to marry they were ambivalent towards menstruation, pregnancy, and common sexual behaviors like masturbation or premarital intercourse. Most patients considered their actual sexual experiences in a negative, unfavorable way, or had guilt feelings. The group as a whole was much less experienced than other girls of similar age.

When young bulimics were investigated on their attitude toward sexuality (Abraham et al., 1985), they were likely to have experienced a broader range of activities than anorectics. They had orgasm on masturbation, experimented with anal intercourse and considered their libido as “above average”. As a negative aspect, they felt unattractive when they reached a certain weight and tended to avoid social and sexual contact.

ED patients are supposed to have sexual difficulties, but it is not easy to determine if the assumption is correct and, in case it is, which are the psychological determinants responsible for it. The Eating Disorders Inventory (EDI; Gardner, Olmstead, and Polivy, 1983) is a questionnaire formed by eight sub-scales and specifically constructed to analyze cognitive and behavioral characteristics of anorectic patients; its administration can be of help in understanding their attitudes towards sexuality.

The scales related to sexual expressions are: n°6 “Interpersonal Distrust” that measures the difficulty to form intimate relations; and n°8 “Maturity Fear” related resistances to assume the adult role.

If the hypothesis of a relationship between anorexia nervosa and sexual inadequacy is correct, the scores obtained on scales n°6 and n°8 should differ significantly from those of controls. In fact, when Santonastaso et al. (1995) validated the Eating Disorder Inventory for the Italian population, they observed that controls differed clearly from both anorectics and bulimics on the scales mentioned before and on the scale n°5 “Perfectionism”. It is worth noting that scales n° 6, n°8, and n°5 do not differentiate among subgroups of eating disorders, while the remaining subscales do. It can be explained by the fact that perfectionism, interpersonal distrust and maturity fear are psychological attitudes common to all patients affected by an eating disorder, whereas the remaining ones describe characteristics that each subgroup presents in different percentages.

Further support for these results is given by Wiederman and Pryor (1997) who observed that none of the E.D.I. subscales can differentiate the subgroups of alimentary disorders. The authors observe married and single women to find attitudinal differences that can be linked to their marital status. Their efforts were unsuccessful in the sense that they could not establish correlations between any of the subscales and the fact the a patient was alone or in a committed relationship. In other words, marital experience was unrelated to any of the scores obtained in the group of women with anorexia nervosa. The data are in contrast with a “common sense thinking” because it would seem quite obvious that women in committed stories had better capability to maintain intimate relationships functional to the adult role. These apparently contradictory data can be justified by the observation that difficulties and uneasiness are inevitably built in the personality of people affected by eating disorders and cannot be changed even by a positive and stable heterosexual relationship.

On the same line Sexton et al. (1998) investigated the prevalence, stability, and clinical correlations of alexithymia in ED patients and controls. Alexithymia is defined as the very specific difficulty to distinguish different emotional states or between emotions and bodily sensations; it is usually associated with impoverished or constrained production of fantasies. Their results indicate that the subscale Interpersonal Distrust (related to alienation, difficulty to form intimate relations, resistance to express thoughts and emotions) can separate patients from controls. It is also strong enough to differentiate between subgroups, being very high in anorectics. We must report that these data, although interesting, are not consistent with the results obtained by the scientists presented before.

The above mentioned studies report of a pattern of psychological distress in anorectics that explains the difficulties these women have to establish sexual and interpersonal relations.

Given the complex, multidimensional nature both of the eating disorders and of the interpersonal difficulties it is arduous to say which influences the other. Most likely they are connected to form a clinical pattern of generalized emotional disturbance. O’Mahony et al. (1995) investigated three groups of women: the first was formed by anorectics; the second by models and dancers, obviously interested in their physical appearance; the third one by “normal” women, to study how attitudes toward food and interpersonal relations are connected. Their data show clear differences between the anorectics and the women belonging to the remaining groups, with the degree of anorexia being directly related to the difficulties in forming positive social contacts. The authors conclude that problems in social interaction are not a direct cause for anorexia nervosa; but when anorexia goes beyond a certain degree of severity the two pathological behaviors become interrelated and their reciprocal dependence is as strong as the alimentary problem is severe.

Since the anorectics have difficulties in establishing interpersonal relations, it will be difficult for them to stay in romantic relationships. According to Rothshild (1991) these patients show sexual functioning and gratification below the average scores of validated questionnaires, and feel uneasy in respect of their body image.

According to Simpson and Ramberg (1992) patients show anxiety or even aversion to sexuality, are disturbed by nudity, deny sexual desire, are anorgasmic, and avoid sexual activity even when they live in a romantic, stable relationship.

The vast majority of anorectic women who became sick in adulthood recognize their sexual difficulties but state clearly that their sexuality was adequate before the disorder (Tuiten et al., 1993). The information is convincing enough for the authors to elaborate the hypothesis that the deterioration of sexuality is a response to the endocrine unbalance typical of Anorexia Nervosa. The reduction of the circulating levels of ovarian steroids is known to have a negative influence on sexual desire and fantasies, even if the expression of sexual interest in humans is inevitably linked to social and relational factors and cannot be reduced to the mere response to the plasma hormone concentrations. Still the importance of a normal healthy endocrine functioning cannot be dismissed. The authors give positive support to their theory by administering questionnaires for the retrospective evaluation of the attitude towards sexuality to anorectics and matched controls. Their results show evidence that the premorbid sex life of the anorectics was absolutely similar to that of the controls in respect of sexual desire, eroticism, intimacy, and interest. Salient differences appear only later.

According to Morgan et al. (1995) and Wiederman et al. (1996) anorectics and bulimics have different attitudes towards sexuality, and specific characteristics can be attributed to each of the two subgroups. In their studies anorectic women seem to have narrower capability of sexual expression, are or have been in romantic relations less often, have a poorer image of themselves, do not consider themselves as possible object of desire, do not engage in self-pleasuring, refuse oral sex , and are quite ignorant about contraception. On the contrary, bulimic women are happier about themselves, engage in sexual activity more frequently and, in general, are more satisfied with their relationships.

On a later project Wiederman and Pryor (1997) assessed that body dissatisfaction in bulimics was related to low incidence of masturbation and to dissatisfaction with one’s sexual life. It is difficult to draw conclusions from these data. In fact, the authors do not explain their findings nor they hypothesize causal relations for the differences they describe.

It is generally accepted that people with sexual inadequate or avoidant behavior are likely to present a cognitive negative attitude where they fixate on their bodies or body parts.

Faith and Schare (1993) investigate a large group of university students (males and females) by means of self-administered questionnaires to examine this phenomenon. Items like body image, sexual knowledge, sexual attitude, and psychological adjustment to sexual experience were investigated. The authors concluded that only two variables significantly predicted sexual frequency for both genders: positive or negative self-appreciation of body image, and liberal or conservative sexual attitude. Although the authors did not study ED patients, in our opinion their findings help understand the mechanism of sexual inadequacy in both anorectics and bulimics.

The fact that anorectic patients show aversion toward sex is not surprising given how they relate to their own bodies. Many of the studies mentioned before report how deeply AN patients are concerned and displeased with their physical appearance. For the sex therapist that would be enough to generate anticipatory negative feelings (that is “spectatoring”, according to Kaplan, 1974) that will in turn interfere with desire. The picture becomes ever clearer if we consider that sexual aversion and phobia are believed to strike emotionally vulnerable individuals who will not be able to sustain psychodynamic and relational stressors in the way that “biologically normal” people would (Kaplan, 1987). In this respect, Stuart et al. (1986) failed to shed light on the psychobiological characteristics of women who did not experience sexual drive. In our opinion, their pool of patients was not homogeneous enough to allow clear cut results.

As mentioned before, anorexia nervosa can occur, although not so often, in adulthood and consequently may strike married women and create distress in the couples functioning.

Van der Broucke et al. (1994-a) hypothesize that marital communication in these couples would be blocked by the patient’s inability to express her feelings. The authors conceptualize a distinction between couples where a spouse was sick before the marriage or became ill at a later time: an ED patient may enter and maintain a marital relationship in a certain way, whereas the characteristics of couples struck by a later onset are supposed to be completely different. Contrary to expectations, their findings did not distinguish between early or late onset. When compared with not ED couples, subjects show a “flat” way of communicating, meaning that they used less criticism or disagreement, and their interaction was less destructive in case of conflicts. On the other hand, they used less positive comments which contributed to the impression that ED couples had distant and less rewarding interactions.

Van der Broucke et al. (1994-b) investigated the supposed psychological distress of the husbands of anorectic women, assuming that there would be a correspondence between the wives’ disorder and the men’s emotional state. Again contrary to expectations, the study did not show more symptoms of distress in the spouses of anorectics than in husbands of happy marriages, nor there was a correspondence between the psychopathological profiles of anorectics and those of their husbands. The authors conclude that the findings, although not expected, are in close agreement with those reported about husbands of agoraphobic females.

Anorexia nervosa has been interpreted as a refusal to become a grown woman: it is worth noting that some of its characteristic behaviors and attitudes are functional in keeping the patient sheltered from the gratification and responsibilities of adulthood, such as sexuality and procreation. It is not only a matter of repudiation of sex in terms of interest, adequate behavior, or capability to form love relationships that results in major interference with reproduction. It is that the physiological basis of fertility is shut down. In fact, anorectic females show circulation levels of steroid hormones at prepubertal or pubertal levels that become manifested in the epiphenomenon of amenorrhea (Mogul, 1989).

Amenorrhea may precede or follow weight loss, or it may become manifested simultaneously with the typical anorectic behaviors. In addition, amenorrhea may persist even in cases where the patient increases her body weight to normal levels. Weight and fat mass gain are usually associated to return of regular menses, but not in all patients. A review of the recent literature on this topic by Golden et al. (1994) reached the conclusions that a weight gain of 90% of the standard body weight for age and built is a necessary condition for the return of menstrual cycles, regardless of the amount of fat mass; nevertheless, not all the patients who reach that weight will menstruate.

According to Eckert et al (1995), who followed for ten years a group of anorectics in hospital treatment, 65% of the whole sample observed menstruated spontaneously within the 10 year observation period. Of them, 35% had menses in the first year and 85% was menstruating within 5 years. The remaining 15% had regained their cycles by the end of the ten years. The authors observe that increased body weight had to be maintained between 1 to 72 months before the menses returned.

In this regard, Copeland et al. (1995) point out that psychological and biological factors, correlated to each other, may influence the amenorrheic status, beyond body weight and nutritional conditions.

Among the biological factors, leptin (a hormone produced by the ob gene in the adipocyte) is hypothesized to have a role in the regulation of fertility, related to the amount of body fat mass. Circulating levels of leptin are reduced in patients with AN, and this abnormality is closely correlated with fat mass (Grinspoon, 1996).

The endocrine and neuroendocrine alterations found in AN are caused by malnutrition, but it is possible to hypothesize that some of them have a predisposing or even causative role in the pathogenesis of the illness.

The origin of the neuroendocrine alterations observed in anorexia is still unclear.The main question is whether they are expression of hypothalamic or superhypothalamic dysfunctions (primitive or secondary to the psychological impairment), or they follow malnutrition and weight changes , or alternatively they represent the effect of psychological, nutritional, and metabolic factors that are reciprocally connected. It is also possible that one or more of these factors selectively modifies neuroendocrine transmission. However, conclusive data are lacking and the hypothesis is by now only speculative.

Many clinical manifestations described in AN are not specific of this disorder; in fact, some are found in subjects suffering for malnutrition of any origin, while others are similar to those observed in affective disorders.

The hypothalamic-pituitary-gonads axis in anorectics shows a functional regression to prepubertal or first puberal stages; such biological regression ideally correlates with a regression of the psychological status.

In conclusion, we can say that anorexia nervosa is a multidimensional entity formed by a wide variety of organic, psychodynamic, and endocrine disorders. The different roles that neuroendocrine alterations and behavioral abnormalities have in promoting or maintaining the typical cohort of organic and psychological symptoms are, in our opinion, impossible to differentiate. In fact, many of these symptoms (sexual attitudes in the first place) are integral to anorectic behavior, or secondary to weight loss and depression.

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Studio sulla sessualità dopo un’isterectomia

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L’isterectomia semplice è il più frequente intervento di chirurgia ginecologica, dopo il taglio cesareo; si effettua in pazienti in varie fasce d’età ma soprattutto nella decade che va dai 50 ai 60 anni, per patologie non tumorali come l’endometriosi, la fibromatosi ed il prolasso, ed interessa un numero riguardevole di donne altrimenti sane, attive e che si aspettano di poter continuare il loro stile di vita per gli anni a venire, senza condizionamenti per l’intervento subito.

Purtroppo non tutte le pazienti riescono a dimenticare l’evento chirurgico ed in letteratura si trovano descritti casi di donne che hanno sviluppato un disagio verso la sessualità senza altra causa apparente che l’asportazione dell’utero, a fronte di altre che sembrano rifiorire. Tra le varie categorie di professionisti della salute, gli psicologi sono i più inclini a denunciare gli effetti negativi dell’intervento, forse perché a loro si rivolgono solo le pazienti che sviluppano una crisi dell’umore o dell’affettività; i chirurghi, d’altro canto, vedono principalmente i risultati positivi perché la risoluzione della malattia è l’interesse specifico del loro lavoro.

Il fatto che non esistano dati univoci ci fa capire da una parte quanto il problema sia complesso e quanto sia necessario studiarlo usando un metodo d’indagine rigoroso che tenga conto di tutti gli aspetti, sia organici che funzionali, che siano pertinenti all’espressione della sessualità di una coppia.

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Per studiare l’aspetto psicologico e le aspettative delle pazienti nei diversi tempi del loro percorso chirurgico abbiamo selezionato donne in lista di attesa per intervento di isterectomia semplice, che si sia reso necessario esclusivamente a causa di patologie benigne, quali l’endometriosi, la fibromatosi ed il prolasso.

Per valutare gli effetti diretti dell’isterectomia sull’emotività e la sessualità si devono escludere pazienti portatrici di patologie gravi, invalidanti o tumorali, che costituiscono di per se’ un fattore di stress importante in grado di alterare l’equilibrio emotivo e relazionale e che nel nostro caso impedirebbero una visione corretta del problema. Un’ulteriore selezione si rende necessaria per escludere la presenza di patologie organiche impegnative a carico del partner.

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Inoltre, poichè la nostra indagine non può prescindere dalla relazione diadica, si richiede anche che le nostre pazienti siano in una situazione di convivenza stabilizzata da almeno un anno.

Una volta selezionate, le pazienti sono invitate a partecipare ad una serie di incontri per definire le loro caratteristiche demografiche e parlare della loro reazione all’isterectomia.

Protocollo di Studio

1° Colloquio – 

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Durante il colloquio d’ingresso si raccolgono dati relativi alle caratteristiche demografiche (età, stato civile, titolo di studio, posizione socio-economica, provenienza geografica); all’anamnesi medica; all’indicazione per l’isterectomia; alla gravità della sintomatologia; a come i sintomi interferiscano con le attività quotidiane, con la qualità della vita e della sessualità della paziente; ed, infine, allo stato di menopausa.

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IsterectomiaMetodo2002-3Il fulcro del nostro lavoro è capire quali ostacoli possano impedire che dopo un’isterectomia si mantenga un comportamento sessuale gratificante quindi poniamo tanta attenzione per capire come funzioni la relazione di coppia e quali cambiamenti le pazienti paventino per il futuro. Il fatto che una coppia abbia alle spalle anni di complicità e sessualità gratificanti è il miglior fattore di prognosi per il suo futuro.

2° Colloquio –

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Il primo incontro del post-operatorio avviene dopo un mese dall’intervento, cioè alla fine della convalescenza, quando se ne possono studiare gli aspetti più strettamente organici.

Prima di tutto, la nostra attenzione è per l’aspetto medico della convalescenza. Vogliamo sapere se l’intervento ha avuto effetti immediati e se la paziente ha potuto riprendere la sua vita normale. Si ricercano inoltre eventuali problemi residui, come incontinenza o disuria che possono richiedere un tempo di assestamento più lungo.

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Ulteriori informazioni riguardano la capacità di riprendere uno stile di vita soddisfacente. Infine, ci interessa sapere se la paziente ha potuto contare sul sostegno di persone significative per lei, come il marito, la madre, le amiche, che le abbiano consentito di dare voce alle paure ed ai dubbi e che, con la loro presenza, l’abbiano rassicurata, rasserenata e sostenuta. L’incontro rinnova la relazione d’aiuto con il terapeuta, che si conferma come riferimento costante, disponibile e per questo capace di individuare i bisogni di ogni singola donna.

3° Colloquio – 

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Il terzo incontro con le pazienti isterectomizzate avviene a circa tre mesi dall’intervento. Ripetiamo ancora che questo è il momento giusto per raccogliere le informazioni relative alla loro sessualità e per valutare l’opportunità di un intervento terapeutico. Durante il colloquio chiediamo se permangono reliquati in qualche misura invalidanti o se la vita è migliore e la paziente ha potuto riprendere le attività abituali senza problemi. A questo stadio dell’iter terapeutico si può considerare che la sessualità sia ripresa da un numero sufficiente di settimane da essere tornata quella che era prima dell’intervento, cioè un’attività condivisa per la quale ciascuna coppia sviluppa le proprie consuetudini e crea il proprio equilibrio, ovviamente dipendenti dalle esigenze e dalla personalità dei due partner. Questo è dunque anche il momento per indagare la presenza di un eventuale disagio psicologico, sessuale o relazionale che potrebbe avere le sue radici nel passato della coppia, ma che potrebbe essere svelato o accentuato dallo stato di debolezza scatenato dalla malattia e dall’intervento.

Due argomenti molto importanti vengono affrontati in questa fase: il primo riguarda l’immagine del proprio corpo che qualche paziente, particolarmente sensibile, potrebbe ritenere alterata ed inadeguata al suo ruolo femminile dopo l’asportazione dell’utero; il secondo cruciale argomento è relativo alla presenza di un supporto emotivo che le ha permesso, o meno, di poter esprimere le proprie paure ricevendo rassicurazione e conforto.

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A completamento delle informazioni che desideriamo raccogliere, a tutte le pazienti viene somministrato il DAS (Dyadic Adjustment Scale di G. B. Spanier), questionario psicometrico per la valutazione della relazione diadica, composto da quattro scale: consenso, soddisfazione, espressione d’affetto e coesione.

L’ultimo atto del nostro terzo incontro consiste nel prendere una posizione più direttiva se riteniamo che la situazione lo richieda. Infatti, se ci sembra che il disagio della donna raggiunga un livello non giustificato dall’evento patologico a cui è andata incontro e che la paziente non sia in grado di risolverlo con le sue sole forze, manifestiamo le nostre perplessità alla paziente al fine scegliere una modalità terapeutica che le sembri condivisibile. Il nostro scopo è quello di darle materia su cui riflettere, mentre la invitiamo a tornare da noi entro un periodo massimo di tre mesi.

4° Colloquio –

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Nel caso che una paziente decida di tornare le chiediamo di venire insieme al marito perché è necessario che anche lui lavori per la relazione in maniera convinta ed incondizionata. E’ durante quest’ultimo incontro che si valutano i bisogni primari della coppia e si sceglie l’indirizzo terapeutico che ci sembra più appropriato, non solo per quello che può apparire come loro bisogno oggettivo, ma anche per quello che la coppia desidera risolvere per prima cosa. Le possibilità terapeutiche che raccomandiamo sono o una psicoterapia focalizzata sul disagio sessuale, oppure un intervento più ampio che esplori la relazione diadica. Più raramente si deve considerare l’uso di psicofarmaci per la presenza di un disturbo dell’affettività o di una nevrosi d’ansia In ogni caso, quando si rende necessario un intervento curativo (psico o farmacologico) il coinvolgimento diretto del nostro gruppo si deve ritenere concluso.

Conclusioni

Per l’esperienza fatta con le pazienti e per le conoscenze empiriche di quanto presente nella letteratura internazionale, ci sembra che il nostro protocollo di studio sia adeguato ad ottenere quelle informazioni sia mediche che psicosessuologiche che riportiamo nelle tabelle a seguire.

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Più del 50% delle pazienti non ancora in menopausa accettava di buon grado la perdita dei cicli mestruali.

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Solo il 3% delle pazienti sviluppava disturbi dell’umore permanenti

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Solo il 2% delle pazienti sviluppava difficoltà sessuali permanenti.

Vulvodinia e dolore pelvico cronico nella patologia tumorale

bologna_1I tumori primitivi che metastatizzano in via preferenziale gli organi pelvici per diffusione partono da: stomaco, polmone, mammella, tiroide, melanoma, colon.

image2I tumori primitivi pelvici che metastatizzano in via preferenziale per contiguità: colon retto, sigma, pancreas, rene, surrene, bacinetto, uretere, vescica, ovaio, cervice, endometrio.

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Pharmacological rehabilitation of erection in prostatectomy

iasrHelsinki, Finland
June 17-20, 2004

Acceptance of pharmacological rehabilitation of erectile function in men with prostatectomy

Anna Ghizzani,MD
Dept of Obstetrics/Gynecology-State Medical School-Siena, Italy

 

Immagine1Patients affected by localized prostate adenocarcinoma undergo radical prostatectomy for the ablation of the gland. Surgery may involve the resecation of erectile nerves tthus affectong potency. The erectile difficulty and the uncertainty of «masculinity without potency» are a source of emotional distress for the patients, in addition to the trauma of having a cancer diagnosis.

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Body Image in Women with Breast Cancer

slide0001_image001 40° Annual Conference International Academy of Sex Research

Dubrovnik, Croatia, June 25-28, 2014

Body Image in Women with Breast Cancer at Surgery and Two Decades later: Therapeutic Strategies for Sexual Rehabilitation

slide0001_image003Breasts mean identity, attractiveness, sexuality, and motherhood but cancer changes forever  the way a woman looks at them: a deadly illness is nestled there and the surgical scar will not allow to forget.

The emotional reaction to the scar was explored in 50 lumpectomized  women.

Twenty-eight women were menstruating, mean age was 43 yrs (28-52) and mean relationship duration was  18 yrs (7-29); the remaining 22 were menopausal, mean age was 59 (45-72) and mean relationship duration was 35 yrs (23-46).

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Malattie a Trasmissione Sessuale (MTS) e problematiche sessuali

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Per MTS si intendono le malattie infettive trasmesse da una persona ammalata ad un’altra attraverso il contatto dei genitali. Come tutte le patologie provocate da un virus o batterio, anche per le MTS la scelta dell’antibiotico adatto è fondamentale per la guarigione, ma spesso questo non basta e per ristabilire il completo benessere è necessario risolvere anche le disfunzioni del comportamento sessuale che accompagnano l’episodio infettivo.

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Maschi e femmine sono soggetti alle stesse infezioni che però si manifestano con quadri più complessi nelle donne per le quali la malattia dura più a lungo, tende più facilmente a recidivare e si accompagna a dolore scatenato dai rapporti.

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