Misterioso, frustrante e disabilitante: il dolore genitale

image2

Il dolore che colpisce vulva vagina e vescica può avere cause organiche facilmente osservabili, cause organiche  che però non hanno segni esteriori,  e cause funzionali. Quadri clinici simili, che si sovrappongono e richiedono un’anamnesi ben circostanziata per poter essere differenziate.

image3Quelle organiche osservabili sono comuni e note come le vaginiti da infezione, da infiammazione e da sensibilizzazione allergica, le lesioni dermatologiche come le varie forme di lichen e le cicatrici da parto che si risolvono spontaneamente ma per qualche mese rimangono ipersensibili alla lieve pressione.

image7Queste condizioni si manifestano con dolore, irritazione, pesantezza e prurito,  che insorge spontaneamente e che varia d’intensità nell’arco della giornata ma che viene esacerbato dall’attività sessuale anche se non ne è la causa.

 

image8Due patologie sono responsabili del dolore localizzato nelle pelvi.

Endometriosi:  condizione cronica  e progressiva caratterizzata dalla presenza di ghiandole e stroma  endometriale al di fuori dell’utero che causano uno stato di flogosi permanente e dolore pelvico che si esacerba in alcune fasi del ciclo mestruale ed è scatenato dal rapporto.

image9La cistite interstiziale è condizione di dolore cronico ad eziologia sconosciuta localizzato alla vescica che si manifesta con bisogno di urinare e dolori continui. La dispareunia si manifesta non tanto al momento della penetrazione, quanto durante le spinte del coito e al momento dell’orgasmo a causa dell’ipertono riflesso del pavimento pelvico.

image10La menopausa fisiologica che arriva intorno  ai 50 anni è caratterizzata dalla diminuzione degli estrogeni in circolo che inizia alla perimenopausa e continua fino alla menopausa stabilizzata; nei primi due o tre anni la perdita di estrogeni è  repentina, poi si stabilizza su valori molto inferiori a quelli dell’età fertile che non avranno ulteriori cambiamenti fino alla vecchiaia

image12L’ipoestrogenismo è responsabile dei fenomeni che caratterizzano la menopausa e che ogni donna sa riconoscere: l’irregolarità del ciclo, l’amenorrea, le caldane ma anche di fenomeni meno facilmente osservabili, come l’atrofia genitourinaria, o addirittura nascosti, come l’osteoporosi.

La sindrome genito-urinaria è la condizione su cui mi voglio soffermare. II termine indica il complesso di alterazioni del basso tratto genitale (cioè vulva, vagina e vescica) che vanno oltre la più semplice atrofia vulvo vaginale.

La drastica perdita di estrogeni:image13

-riduce il tono muscolare del pavimento pelvico (mm. pubococcigeo) e provoca il prolasso,

image14-altera la regolazione neurologica della funzione urinaria e dà incontinenza urinaria e anche difficoltà a svuotare completamente la vescica

image16-provoca  un assottigliamento della mucosa dei genitali che perde  il suo contenuto in glicogeno. La perdita di glicogeno fa diminuire lattobacilli e flora vaginale (fattori di difesa), di conseguenza la vagina diventa più soggetta ad infezioni.

image17L’ipoestrogenismo provoca anche la diminuzione del contenuto di collagene ed elastina con assottigliamento dell’epitelio delle grandi e piccole labbra che perdono il tessuto grasso e si assottigliano mentre l’ostio vulvare perde elasticità e si restringe. Cambiamenti simili avvengono  a livello del meato urinario esterno rendendolo suscettibile ai piccoli traumi, come irritazione da sfregamento.

image18I rapporti sessuali diventano meno agevoli, o addirittura dolorosi, per l’atrofia generalizzata che abbiamo appena descritto e per la parallela diminuzione della lubrificazione vaginale che dipende  a sua volta dalla diminuzione dell’apporto ematico su tutto l’ambito dei genitali. Le condizioni di cui abbiamo parlato hanno evidenti alterazioni anatomiche quindi sono diagnosticabili con facilità.

Per altre patologie che si manifestano con dispareunia non ci sono cambiamenti esteriori osservabili e la diagnosi è meno ovvia.

image20La mancata lubrificazione di origine ormonale  e vascolare nell’atrofia  crea difficoltà a i rapporti.  Quando manca il desiderio sessuale la lubrificazione è ridotta (i genitali non si preparano) e i rapporti sono dolorosi. Questo si vede nella depressione, nella sindrome del desiderio sessuale ipoattivo, nelle situazioni di stress psicofisico…

 

image22…nei problemi relazionali…

 

image23…e come effetto collaterale dell’assunzione di farmaci come SSRIs o SNRIs (serotonina-norepinefrina).

 

image24image27Finalmente parliamo della sindrome della vulvodinia provocata e disestetica, un dolore davvero misterioso! In letteratura appare per la prima volta nel 1987 ; il dolore è scatenato da una pressione tanto lieve che una donna sana non considererebbe dannoso.  La malattia è difficile da diagnosticare, è rara e poco conosciuta, non ha segni esteriori e la diagnosi si fa sulla storia del dolore dopo che le cause organiche, vaginiti e dermatiti-dermatosi, sono state escluse. Il dolore è descritto come pressione, carne viva, coltellata, ma l’aggettivo più costante è “bruciore”.

Il dolore impedisce tanti comportamenti normali: indossare biancheria attillata, andare in bici, stare sedute  a lungo.

image28La limitazione più importante è quella sulla vita sessuale: i rapporti sono tanto dolorosi da diventare impossibili, spesso si devono interrompere a metà per il dolore insopportabile e si finisce per evitarli, con grosso disagio per la relazione di coppia.

image34Curare la vulvodinia non è facile, richiede un approccio multifattoriale che attacchi le singole componenti del dolore  e consenta una ripresa della  vita sessuale. Io uso farmaci per via sistemica  e locale associati ad interventi propri della psicoterapia sessuale comportamentale, i dilatatori  e la focalizzazione sensoriale.