Il trattamento combinato dell’eiaculazione precoce, la storia e le nuove prospettive

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L’approccio classico
L’eiaculazione precoce (EP) é una disfunzione abbastanza frequente del comportamento sessuale che si ritrova prevalentemente nella popolazione più giovane, riconosce le sue cause nell’inesperienza e nell’ansia da prestazione, si presenta all’inizio della vita sessuale di un giovane uomo e solo più raramente, quando compare dopo un periodo di funzionamento adeguato, può essere attribuita a problemi interpersonali o relazionali. Il DSM-IV-TR (1) che per definire tale disturbo recita “ persistente o ricorrente eiaculazione con minima stimolazione sessuale prima, durante o appena dopo la penetrazione e prima di quando la persona desideri….” include sia l’aspetto comportamentale che la valenza emotiva; un po’ diversa appare la definizione di pochi anni più recente data dalla International Society for Sexual Medicine (ISSM) “…. caratterizzata da eiaculazione che sempre o quasi sempre avviene prima o approssimativamente entro 1 minuto dalla penetrazione vaginale” (2) che invece considera solo l’aspetto comportamentale, forse perché è il più rilevante per gli studi statistici.

La descrizione più calzante per gli aspetti che interessano il terapeuta sessuale è quella coniata da Helen S. Kaplan (3) che, rifiutando una definizione in termini di “minuti”, attribuisce il problema all’incapacità di controllare il riflesso eiaculatorio quando viene superata una certa soglia di eccitazione e mette in evidenza il disagio e l’emotività di chi raggiunge l’orgasmo prima di quando desideri; questo criterio, pur essendo il più “vecchio” rimane valido per chi svolga attività clinica perchè fa riferimento all’esperienza soggettiva del paziente e agli ostacoli che dovranno essere superati. E’ difficile dire quale sia l’incidenza dell’eiaculazione precoce nella popolazione generale dal momento che in letteratura troviamo studi che la stimano al 20-30% (4, 5) mentre altri non arrivano a documentare una presenza superiore al 10% (6). Sembra comunque che l’EP sia una disfunzione relativamente comune a cui una coppia affiatata si può abituare mettendo in atto una serie di strategie di semplice buon senso, che consentano di avere una sessualità gratificante e di mantenere una relazione romantica di buona qualità.

Quando le difficoltà sono maggiori il problema si può risolvere con un intervento di terapia comportamentale focalizzato sul sintomo sessuale che proponga esercizi strutturati per insegnare al paziente a riconoscere le sensazioni premonitrici e a migliorare la consapevolezza delle sensazioni genitali. Il terapeuta sessuale considera che l’EP su base funzionale derivi da un’interruzione del processo d’apprendimento piuttosto che essere il prodotto di un processo nevrotico intrapsichico o relazionale. A sostenere l’ipotesi precedentemente descritta vi è il fatto che le tecniche comportamentali sembrano le più indicate per facilitare la ripresa del meccanismo dell’apprendimento, superare l’ostacolo e risolvere il problema; l’alta percentuale di “guarigioni” non si potrebbe spiegare se la terapia comportamentale, invece di affrontare un problema d’apprendimento, dovesse trattare una psicopatologia o un conflitto relazionare come non si potrebbero spiegare i miglioramenti che si ottengono in quei pazienti senza partner che rispondono benissimo ad un approccio comportamentale minimamente modificato, approccio ormai considerato un intervento “classico” (7). Da quando i principi che dettano l’intervento comportamentale sono stati applicati alla risoluzione del sintomo sessuale, la struttura di base degli esercizi non è cambiata e ancora oggi il modo classico di affrontare l’EP è con le tecniche che sono state messe a punto negli anni 60 da Semans, modificate successivamente dalla coppia Masters e Johnson ed ulteriormente arricchite da Helen S. Kaplan negli anni 80 e 90. I risultati che si ottengono sono soddisfacenti e le recidive rare; perché avvenga una ricaduta bisogna che nella vita del paziente si presenti un problema nuovo che alteri l’equilibrio raggiunto.

image2Il razionale del trattamento combinato
Nonostante i successi ottenuti nel trattamento dell’EP su base funzionale, sappiamo che la terapia comportamentale da sola non è sufficiente a risolvere i casi più gravi, quelli cioè in cui il blocco dell’apprendimento è associato ad una reazione di ansia anticipatoria che si scatena di fronte alla prospettiva di un’esperienza erotica e che è così intensa da bloccare la risposta fisica genitale; di fronte ad un paziente che riferisce di aver avuto una crisi d’ansia tale da non poter continuare gli esercizi prescritti e non riuscire a sostenere l’eccitazione genitale, il clinico deve rendersi conto che una simile reazione non può essere superata con il solo approccio comportamentale per quanto graduale possa essere.

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Un livello d’ansia alto o una reazione d’ansia acuta possono interferire con lo svolgersi del trattamento, aggravare il sintomo sessuale e il disagio emotivo del paziente il quale può arrivare a sviluppare una reazione d’evitazione per ogni occasione che abbia un minimo contenuto erotico; nei casi in cui il solo pensiero di essere in terapia aumenta lo stress è necessario ricorrere alla somministrazione di psicofarmaci ansiolitici per contrastare la reazione nevrotica, abbassare i livelli d’ansia e mettere il paziente in condizione di seguire le prescrizioni. Questo modello di trattamento combinato ha dato ottimi risultati con gli antidepressivi triciclici (TCA) e gli inibitori delle monoaminossidasi (IMAO), antidepressivi di vecchia generazione (8).

In anni recenti, l’ingresso degli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) sul mercato non ha solamente creato nuove opportunità per il trattamento a lungo termine della depressione e della nevrosi d’ansia ma ha anche rivoluzionato il modello terapeutico dell’EP, grazie all’effetto avverso più tipico e costante di questi antidepressivi, cioè la loro efficacia nell’allungare il tempo di latenza orgasmica.

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La possibilità di sfruttare tale effetto farmacologico sul meccanismo dell’eiaculazione ha permesso, per la prima volta nella storia della terapia sessuale, di trattare efficacemente una disfunzione non organica agendo sulla sola componente biologica, quasi come se si dovessero cancellare sia la teoria dell’apprendimento che tutti gli interventi creati per migliorare la consapevolezza corporea. Ovviamente questo nuovo strumento terapeutico ha destato grande interesse nei clinici e nei ricercatori così che sono stati testati tutti i farmaci appartenenti alla classe degli SSRI i quali hanno evidenziato simili capacità nel migliorare il tempo di latenza orgasmica (intravaginal ejaculatory latency time – IELT), con la paroxetina che si è dimostrata lievemente più efficace di clormipramina, fluoxetina e sertralina. Sfortunatamente questi farmaci provocano alcuni effetti collaterali come sonnolenza e nausea, che sono tanto noti quanto mal tollerati e tali da indurre i pazienti ad abbandonare il trattamento. Nel caso dell’EP, per ridurre tali effetti vengono utilizzate le dosi minime efficaci del farmaco e sono stati proposti due regimi di somministrazione: la monosomministrazione giornaliera e l’assunzione al bisogno, cioè 3-4 ore prima dell’atteso incontro sessuale. In entrambi i casi il dosaggio è inferiore alla metà di quello previsto per sindromi depressive e nevrosi d’ansia. Va segnalato che, in tutti e due i protocolli, i pazienti riportano comunque un blando effetto avverso (AE), che consiste soprattutto in sonnolenza, compromissione del desiderio e della capacità erettile (9,10). Nessuno dei due metodi sembra migliore dell’altro per l’azione sull’IELT o per l’incidenza degli AE, dato che i vari studi intrapresi non hanno raggiunto risultati univoci.

Le prospettive farmacologiche più recenti
Da alcuni anni è disponibile sul mercato un nuovo farmaco che presenta caratteristiche di cinetica particolarmente favorevoli per la terapia della EP funzionale. Si tratta della dapoxetina, anche questa appartenente alla classe degli SSRI, che è dotata di azione più rapida ed emivita più breve dei composti già noti, tanto da raggiungere la massima concentrazione plasmatica un’ora dopo l’assunzione orale e scendere a concentrazioni inferiori al 5% dopo 24 ore dall’assunzione (11). Questo farmaco sembra particolarmente adatto per trattare l’EP soprattutto nell’assunzione “al bisogno” perché raggiunge l’efficacia massima in tempi molto brevi e può pertanto essere usato al momento in cui si concretizza la possibilità di avere un rapporto. Grazie alla sua cinetica favorevole, la dapoxetina viene eliminata quasi completamente dal circolo ematico in 24 ore, evitando l’accumulo nel caso si desideri una seconda assunzione in tempi brevi ed evitando un aggravamento degli effetti collaterali. Al momento attuale la dapoxetina è stata approvata per la terapia farmacologica dell’EP dall’European Medicines Agency (EMEA) ma non dalla Food and Drugs Administration (FDA).

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Questa sostanza ha proprietà molto diverse dagli ansiolitici impiegati nelle crisi d’ansia acute e dagli SSRI di vecchia generazione e consente un approccio completamente nuovo alla disfunzione. Le sue caratteristiche sono due: quella di potenziare un effetto collaterale, comune a tutti gli SSRI, cioè la capacità di ritardare il tempo del riflesso orgasmico (IELT) e la brevissima emivita; inoltre, garantisce l’efficacia desiderata fin dalla prima assunzione, la massima maneggevolezza e la minima incidenza di eventi avversi sulle altre componenti della risposta sessuale. Con queste caratteristiche questo sembra essere il farmaco ideale per la terapia dell’EP anche perché consente il trattamento di quei pazienti che, pur non avendo una vera e propria psicopatologia, sono difficili da seguire con l’intervento comportamentale: chi è a disagio con la masturbazione ed i singles troppo timidi per fare terapia da soli. Sembrerebbe il farmaco perfetto, ma siccome non c’è rosa senza spine….anche qui, nonostante gli aspetti positivi, abbiamo un problema: il farmaco non è curativo in quanto agisce solo per il tempo che rimane in circolo; in altre parole la disfunzione non guarisce nonostante la terapia possa essere fatta anche per lunghi periodi. Allora che prospettive possiamo offrire ai nostri pazienti?

image6La terapia combinata associata ad interventi comportamentali per la coppia come soluzione
Riteniamo che sia doveroso chiedersi se un trattamento non risolutivo sia la miglior scelta terapeutica e se un paziente possa accettare di essere dipendente da un farmaco a vita. Secondo noi la risposta è no! Tuttavia rifiutare l’idea di un trattamento ludico perché è destinato a diventare cronico non vuol dire rifiutare a priori la nuova risorsa, al contrario vuol dire raccogliere la sfida ed imparare ad usare il nuovo strumento nella maniera migliore. Nella storia della terapia sessuale e delle sue varie acquisizioni il trattamento combinato è stato usato ogni qual volta era necessario potenziare le risorse biologiche dell’individuo per migliorare la risposta all’intervento comportamentale. Imparare ad associare tecniche comportamentali con preparazioni farmacologiche nuove permette di offrire trattamenti sempre più efficaci anche nel caso di altre disfunzioni, come avviene anche per la difficoltà erettile, e al tempo stesso arricchisce le possibilità del terapeuta, consentendo che un più ampio numero di “casi clinici” possa rispondere alla terapia comportamentale (12). Spesso, all’approccio combinato appena descritto è utile associare un ulteriore intervento comportamentale che è diretto alla coppia, non al paziente portatore del sintomo, ed ha lo scopo di migliorare l’intesa fisica.

E’ dunque facile riconoscere la sfida che oggi aspetta la comunità dei terapeuti sessuali: dobbiamo imparare ad usare al meglio i nuovi farmaci che sono stati messi a disposizione perché i pazienti ne abbiano un vantaggio vero. Quale occasione migliore che attingere ad un passato ricco di esperienze com’è stata la storia della terapia sessuale degli ultimi trent’anni? Sappiamo trattare l’EP con l’approccio comportamentale ma sappiamo anche che i pazienti soli, quelli più ansiosi, quelli che hanno partner meno collaboranti e quelli che non tollerano la masturbazione, possono incontrare difficoltà nel corso della terapia, così come sappiamo di non aver avuto farmaci per aiutarli fino alla comparsa degli SSRI. A nostro avviso il più grande vantaggio del nuovo SSRI è quello di poter essere usato per stabilizzare il sintomo e aiutare i pazienti più impegnativi a superare le prime fasi della terapia. Come ogni terapeuta sa bene, i primi esercizi aiutano il paziente a entrare in contatto con le sensazioni premonitrici forse per la prima volta nella sua vita e tale esperienza forma la base su cui si svolge tutto il resto del processo d’apprendimento: il farmaco che aiuta a superare questa fase assicura la risoluzione del sintomo.

Dalle esperienze fatte finora è chiaro che la terapia combinata fra l’approccio comportamentale e la nuova terapia farmacologica offre l’opportunità di agire su due fronti contemporaneamente in quanto permette di ottenere la stabilizzazione del sintomo e la conseguente motivazione del paziente a continuare la terapia; è innegabile che la terapia proceda più spedita grazie alla dapoxetina che migliora l’IELT e che questo faciliti il completamento del processo di apprendimento fino a conquistare un’autonomia che rimanga stabile. A nostro avviso la scelta di questo percorso non risponde solo all’esigenze dei pazienti, per i quali stabilizzare il sintomo vuol dire accrescere la motivazione e facilitare l’aderenza al trattamento (13), ma soddisfa nella maniera più attuale la filosofia dell’approccio comportamentale che prevede di modificare ogni esercizio per adattarlo alle caratteristiche del paziente che ci sta davanti.

Prospettive future
Riuscire a fare terapia usando le due tecniche in associazione è una prospettiva interessante perchè consente da una parte di ottenere il miglioramento biochimico dell’IELT anche per i pazienti che sono considerati meno adatti a seguire l’approccio comportamentale e dall’altra di mantenere questo risultato nel tempo grazie al percorso di apprendimento comportamentale. Per il momento non ci sono dati in letteratura che riportino esperienze fatte con casistiche numerose ed è chiaro che ciascuno dovrà darsi tempo per studiare i risultati ottenuti e per confrontarsi con i colleghi per imparare se, quando e come guidare la transizione dal farmaco all’approccio combinato e dall’approccio combinato allo svezzamento farmacologico al fine di assicurare il mantenimento del risultato ottenuto.

Questa e’ la sfida del momento, estremamente stimolante per chi e’ impegnato nella cura delle disfunzioni sessuali e segno inequivocabile del progresso continuo della Medicina

Bibliografia
1-American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Ed., Text Revision, 2000, Washington, DC
2-McMahon CG et al: An evidence-based definition of lifelong premature ejaculation, BJU Int., (2008): 102:338-50
3-Kaplan HS: The new sex therapy, 1974, Brunner/Mazel, New York
4-Lauman EO et al: Sexual dysfunctions in the US, JAMA, 281, 537-544 (1999)
5-Michael R.T. et al : Sex in America, 1994, Little, Brown and Company, New York
6-Bancroft J.: Human Sexuality and its problems, 2nd Ed, 1989, Churchill Livingstone, Edinbugh
7-Ghizzani A., Picciolini E., Ciarrocchi A.: Considerazioni su varie modalità di trattamento dell’eiaculazione precoce:descrizione di un caso clinico, Contracc., Fertil., Sessual., vol. 13, n°5, 1986
8-Kaplan HS: Sexual aversion, sexual phobias, and panic disorder, 1987, Brunner/Mazel, New York
9-Waldinger MD, Oliver B: Utility of SSRI in premature ejaculation, Curr Opin Investig Drugs, 2004 Jul; 5(7):743-7
10-Waldinger MD, Schweitzer DH, Oliver B: On-demand SSRI treatment of premature ejaculation: Pharmacodynamic limitations for relevant ejaculation delay and consequent solutions, J. Sex Med, 2005 Jan; 2(1):121-31
11-McMahon CG et al: Efficacy and safety of Dapoxetine for the treatment of premature ejaculation, J. Sex Medicine, 2001; 8: 524-53
12-Wagner G., Kaplan H.S.:The new injection treatment for impotence, 1993, Brunner/Mazel, New York
13-Steggall MJ et al : Combination therapy for premature ejaculation: results of a small scale study, Sex Rel Ther, 2008; 23: 365