Consapevolezza, stile di vita e relazione con il curante: come ciò influenza l’approccio alla disfunzione erettile, 2003

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Riassunto

Una disfunzione sessuale può essere conseguenza di una malattia, dell’effetto di un farmaco, di un disturbo psichiatrico o di un disagio relazionale; ma può dipendere anche da uno stile di vita inadeguato per il benessere psicofisico del paziente. Se la comunicazione tra il paziente ed il suo medico non è chiara, il problema di un inadeguato comportamento verrà trascurato. Secondo alcuni ciò deriva da un senso di imbarazzo, un deterrente per il medico che deve indagare come per il paziente che deve esporre il problema. L’articolo presenta le situazioni più comuni ed i suggerimenti per questa categoria di pazienti.

Introduzione

Gli attuali criteri diagnostici definiscono la disfunzione erettile (DE) come l’impossibilità di ottenere e/o mantenere un’erezione adeguata per una relazione sessuale soddisfacente (DSM, NIH). Spesso la causa scatenante della DE è un problema medico, ma può anche essere provocata da fattori psicologici (ansia, depressione), relazionali (stress, divorzio) o di stile di vita (abuso di alcool o di droghe). Sebbene le percentuali di incidenza della DE varino considerevolmente tra i diversi studi, il fatto che ogni mese si vendano 10 milioni di compresse di Viagra mette a fuoco tutto il peso del problema (Katzenstein). Comunque, prendersi carico di un problema di erezione può mettere il medico in una situazione conflittuale: da una parte, la DE è una vera patologia che richiede un trattamento specialistico; dall’altra parte è considerato un argomento intimo e personale, e quindi da affrontare con cautela, da molti pazienti e da molti professionisti della salute. Come risultato, la DE può rimanere non curata semplicemente per mancanza di una comunicazione chiara ed efficace tra medico e paziente. Questo è un peccato per due motivi: da una parte, cure appropriate per la DE sono ampiamente disponibili; dall’altra, gli ostacoli alla comunicazione con il paziente ed alla sua educazione sono facilmente superabili.

Prevalenza del disturbo sessuale

In uno studio, Lauman et al (1999) hanno confermato che il disturbo sessuale è una fonte importante di preoccupazione negli Stati Uniti perchè sembra che il 43% della popolazione femminile ed il 31% degli uomini soffrano di qualche forma di disfunzione. Secondo questo studio la disfunzione sessuale è più comune tra uomini e donne con una forma fisica ed un equilibrio emotivo scadenti ed è direttamente associata ad esperienze negative nell’ambito della salute e delle relazioni. Un altro recente studio, anche se con minore casistica, condotto da Marwick su 500 adulti statunitensi ha trovato che il 91% di uomini sposati e l’84% di donne sposate consideravano importante la soddisfazione sessuale. Soprattutto, il 94% degli intervistati dichiarava che la soddisfazione sessuale migliorava la qualità della loro vita e che i problemi sessuali non dovrebbero essere accettati passivamente come una conseguenza dell’età. Studi come quelli appena citati ribadiscono quanto sia importante parlare della funzione sessuale nell’ambito della medicina di base, se è vero che la DE è un problema che soltanto negli Stati Uniti colpisce 30 milioni di uomini. Feldman et al. stimano che la prevalenza dei diversi gradi di impotenza (minima, moderata, completa) combinati insieme colpisca circa il 52% degli uomini tra i 40 ed i 70 anni e che circa il 67% degli uomini svilupperà DE entro i 70 anni. Non solo la DE è comune, ma può provocare un grave disagio emotivo e relazionale, caratterizzato da paura del rapporto, ansia e rifiuto della relazione intima.

La Conferenza di Consenso sull’Impotenza dell’NIH statunitense sottolinea che: “La relazione su uno studio recente di comunità conclude che la DE era il principale problema lamentato dagli uomini che si rivolgevano ai servizi di terapia sessuale. Altri studi hanno dimostrato che i problemi dell’erezione sono la preoccupazione primaria dei pazienti in terapia sessuale. Ciò conferma l’opinione che la DE possa essere associata alla depressione, al peggioramento dell’autostima e dell’immagine di se’, all’aumento dell’ansia e della tensione con il proprio partner sessuale ed, infine, alla paura di contrarre una malattia venerea” e conclude: “In uomini di ogni età la DE diminuisce la motivazione ad iniziare una relazione sessuale per la paura di tenere un comportamento sessuale inadeguato ed essere respinti. Siccome gli uomini, specialmente quelli più anziani, sono particolarmente sensibili al sostegno sociale che viene dalle relazioni intime, evitare queste relazioni per tali paure può avere un effetto negativo sul loro benessere generale.”

Un recente studio su larga scala del comportamento sessuale, il primo nel suo genere dal lavoro di Kinsey degli anni 50, ha stabilito che gli adulti sono piuttosto interessati a parlare di problemi intimi se l’intervista rimane confidenziale ed è fatta in maniera professionale e rispettosa (Laumann, 1994). In questo caso, gli intervistatori hanno condotto colloqui di circa 90 minuti, raccogliendo la storia sessuale di più di 3000 adulti dai 18 ai 59 anni. Il fatto che queste interviste fossero fatte da personale non medico suggerisce che simili colloqui possano essere condotti in maniera efficace da professionisti con una preparazione diversa, purché esperti e consapevoli.

Influenza dell’umore, dell’affettività e dello stile di vita

Riguardo alla qualità della vita, va sottolineato che la DE è direttamente associata alla depressione. Uno studio di Shabsigh et al ha stabilito che i pazienti con DE avevano sintomi depressivi circa 2,6 volte in più di pazienti della stessa età affetti da ipertrofia prostatica semplice. Inoltre, pazienti portatori di sintomi depressivi dimostravano minor interesse sessuale dei pazienti senza sintomi depressivi. Gli stessi autori fanno notare che il loro studio non stabilisce se la DE sia un sintomo o una causa di depressione, ne’ se un terzo fattore (come l’aterosclerosi) possa essere responsabile sia della DE che della depressione. Quello che sembra chiaro, comunque, è che la DE sia una condizione multifattoriale che deve essere trattata con tecniche urologiche, comportamentali e psicologiche.

E’ ormai ben noto che i farmaci antidepressivi, in particolare gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, possono essi stessi causare o esacerbare un quadro di DE in pazienti depressi, anche se possono migliorare una DE provocata dal disturbo psichiatrico in altri pazienti. Fortunatamente, gli effetti secondari potenzialmente negativi sulla funzione sessuale degli antidepressivi sembrano rispondere bene al trattamento farmacologico. Uno studio su pazienti ambulatoriali con disfunzioni indotte dall’antidepressivo (9 uomini e 5 donne) riporta che 4 settimane di trattamento con Sildenafil orale (Viagra) ha prodotto un miglioramento statisticamente significativo per tutti gli aspetti della funzione sessuale incluso libido, eccitazione, orgasmo, soddisfazione e, per gli uomini, capacità erettile (Fava).

Lo Studio Massachussetts sull’Invecchiamento Maschile (MMAS) di Feldman et al. ha ulteriormente chiarito che la depressione non era il solo tra i fattori psicologici o fisiologici ad essere associato alla DE. Per esempio, sia la repressione che l’espressione della rabbia erano correlate con una incidenza maggiore di impotenza. In altre parole, gli uomini che provavano molta rabbia, diretta verso se stessi o verso gli altri, avevano maggiori probabilità di sviluppare problemi sessuali di uomini meno “arrabbiati”. Anche lo stile di vita può avere un impatto sulla DE. Secondo lo stesso studio il fumo di sigaretta associato ad altri fattori di rischio aumenta di molto la probabilità che compaia una DE. Per esempio, in pazienti trattati per un problema cardiaco, la probabilità di impotenza totale era del 21% per i non fumatori e del 56% per i fumatori di pari età. In pazienti in terapia con antipertensivi, le probabilità di sviluppare un’impotenza completa erano dell’8,5% per i non fumatori e del 20% per i fumatori. Per fortuna, lo stile di vita ed il tono dell’umore non sono “scolpiti nella pietra”, ma possono essere cambiati con un approccio comportamentale. Gli autori del MMAS dichiarano: “Noi sosteniamo che l’impotenza possa essere dovuta in parte a fenomeni dell’invecchiamento che sono modificabili. Le politiche di sanità pubblica e le cure mediche, dirette ai fattori modificabili che vengono associati all’impotenza, dovrebbero essere in grado di produrre un miglioramento significativo di un problema dell’età costoso ed avvilente”. Sempre secondo Feldman et al. anche raccogliere la storia sessuale di un paziente è importante perché dà l’opportunità di introdurre i concetti di prevenzione dell’HIV/AIDS, e può ridurre il propagarsi dell’infezione ed i costi del servizio sanitario. Studiando l’importanza della comunicazione in materia di salute sessuale, gli stessi ricercatori fanno notare che: “Nei servizi sanitari della regione dove sono stati raccolti i nostri dati, una visita medica di 15 minuti costa 8,75 $ (salario del medico), un test per HIV costa 5,00$ ed un preservativo costa solo 0,22$. Però il costo della cura per qualcuno affetto da AIDS va da 35.000$ a 147.000 $. Qualunque programma che migliori la frequenza e l’efficacia di una consulenza per le malattie a trasmissione sessuale può ridurre drasticamente i costi della sanità”.

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La comunicazione in materia di sessualità

Chiaramente, la DE è una condizione comune che ha un impatto significativo sulla qualità della vita del paziente e che può anche essere sintomo di un problema mentale o fisico non diagnosticato. Perché, allora, si parla così di rado della funzione sessuale nell’ambulatorio del medico di famiglia, specialmente considerando che terapie efficaci sono largamente disponibili? Secondo alcuni, il medico stesso potrebbe essere a disagio proprio come il suo paziente quando si parla di sesso.

Nel già citato rapporto Marwick su adulti statunitensi, il 71% dichiarava di essere convinto che il loro medico avrebbe lasciato cadere ogni discorso riguardo ai problemi della sessualità che il paziente avrebbe invece voluto affrontare, ed il 68% degli intervistati temeva che una discussione franca sul sesso avrebbe messo in imbarazzo lo stesso dottore. Sulla stessa linea di pensiero, lo studio condotto da Merrill sui medici di famiglia ha documentato che le ragioni più comuni per non fare un’anamnesi sessuale adeguata sono: l’imbarazzo, la convinzione che la sessualità non sia rilevante per la patologia presentata, la paura di offendere il paziente ed, infine, il ritenersi insufficientemente preparati per affrontare questo problema. Maurice suggerisce che ci siano altre ragioni che rendono difficile fare un’anamnesi sessuale per il medico di famiglia. Tra queste vengono elencati ostacoli generazionali, paura di essere inopportuni o di venir accusati di comportamento non etico ed, infine, una mancanza di dimestichezza con l’analisi dei comportamenti sessuali.

Nonostante le motivazioni menzionate sopra, è chiaro che un’anamnesi sessuale può e deve essere fatta. In effetti, in una vena più ottimistica, molti medici confermano che con la pratica si trovano più a loro agio ad affrontare l’argomento sesso con i pazienti o almeno diventano meno sensibili ai momenti d’imbarazzo che capitano durante le interviste. Nel suo lavoro, Merrill suggerisce la necessità di programmi rivolti ai medici per ridurre disagio ed ansia e migliorare la familiarità con l’anamnesi sessuale. Un metodo usato per analizzare il disagio è la discussione a piccoli gruppi, dove il medico può condividere le sue sensazioni con i colleghi e praticare la raccolta di dati scambiando reciprocamente i ruoli. Tali discussioni dovrebbero essere rivolte al superamento di barriere attitudinali o psicologiche specifiche che emergono al momento della raccolta anamnestica.

Anamnesi sessuale – per una efficace raccolta di dati significativi è dunque necessario: stabilire un rapporto prendendo l’iniziativa e tenendo il paziente sereno, chiedere il permesso e fare domande semplici usando parole adeguate e comprensibili, dare le spiegazioni necessarie, evitare i giudizi, rimandare lo studio degli argomenti che più preoccupano ed, infine, incoraggiare un atteggiamento ottimistico. E’ particolarmente importante che l’intervistatore crei un’atmosfera di fiducia e di supporto che permetta al paziente di rilassarsi e di sentirsi a proprio agio affrontando l’argomento sesso (Maurice). A questo scopo, il clinico può iniziare l’intervista chiedendo informazioni generiche sullo stile di vita, il lavoro e le attività del tempo libero per poi entrare gradualmente nella sfera più personale e privata della famiglia, del matrimonio e dell’intimità sessuale. Nella medicina di base questo può essere fatto come parte della raccolta delle informazioni che riguardano un paziente, oppure può essere incorporato nella storia sociale e personale. Qualche volta i pazienti esprimono una loro preoccupazione riguardo alla sfera sessuale prima che sia il medico a chiederlo. Comunque, quando ciò non succede, le domande sulla sfera sessuale possono essere integrate facilmente nell’anamnesi medica. Un esempio potrebbe essere il seguente: “Alcuni dei miei pazienti che hanno più di 40 anni riferiscono di avere qualche difficoltà sessuale. Questo è mai stato un problema per lei?” Questo tipo di approccio “normalizza” il problema sessuale riducendo così il senso di imbarazzo che spesso accompagna l’idea che i problemi di erezioni siano anormali o inusuali.

Qualche volta, i pazienti possono essere troppo in imbarazzo per affrontare l’argomento per primi, mentre in altri casi i pazienti potrebbero pensare che non sia appropriato raccontare i problemi sessuali al loro medico. E’ compito del medico o terapeuta dire al paziente che “sì, un problema sessuale è comune in medicina ed io posso aiutare a risolverlo”. In effetti “posso aiutare” sono forse le parole più importanti che un paziente può sentirsi dire dal suo medico in questo contesto.

Come ultima considerazione, ci sembra necessario rispettare il bisogno di riservatezza del paziente riguardo ai suoi problemi di sesso e descrivere le limitazioni ambientali che condizionano l’archiviazione dei dati. Per esempio, spiegare chi ha accesso alla banca dati del computer in un ambiente allargato come quello ospedaliero è una ulteriore importante considerazione che riguarda l’anamnesi e che non dovrebbe essere sottovalutato. Particolari circostanze legali possono richiedere il rilascio di documenti che riguardano la salute del paziente al tribunale o ad altre autorità legali ed il paziente dovrebbe essere avvertito di questa possibilità al momento in cui firma il consenso al trattamento.

Come in ogni relazione, una comunicazione chiara porta benefici alle due parti; così creare un’atmosfera in cui i pazienti possano parlare apertamente di delicati problemi sessuali fa guadagnare la gratitudine degli stessi pazienti e produce un notevole miglioramento della loro relazione. Un effetto secondario non trascurabile è che l’apprezzamento del paziente aiuta il medico a mantenere alta la motivazione per il suo lavoro.

Raccolta anamnestica per la disfunzione erettile – l’iter per la diagnosi differenziale tra DE ed un altro problema richiede che si ottenga dal paziente una descrizione dettagliata della sua capacità sessuale, passata ed attuale; un tale compito dovrebbe essere considerevolmente più facile se si è stabilita una relazione di fiducia. Il metodo più usato per la valutazione dell’attività sessuale è la descrizione fatta dal paziente stesso, che dà informazioni dettagliate riguardo alla sua storia sessuale passata ( incluse le sue fantasie e le conoscenze in materia di sesso) e al suo problema attuale. In questa fase si richiede una descrizione quanto più possibile accurata che ci informi sulla capacità erettile precedente ed attuale, sulla durata (nel tempo) e sulla frequenza della difficoltà (percentuale dei tentativi), sulle modalità d’insorgenza dei sintomi, sulla presenza delle erezioni mattutine e notturne, sulla loro qualità ed, infine, sul contenuto delle fantasie masturbatorie; si chiede, inoltre, se il paziente e la coppia abbiano conoscenze adeguate riguardo alla funzione genitale, come avvengano l’eiaculazione e l’orgasmo, cosa succede quando si tenta un rapporto; per ultimo si cerca di capire se il paziente abbia un adeguato desiderio, quale sia il suo orientamento sessuale, se abbia avuto esperienze insolite e se provi soddisfazione (Ackerman 1995, Ghizzani 1996). Le informazioni ottenute da queste autodescrizioni sono cruciali perché il medico possa capire la natura specifica delle difficoltà di un paziente. L’autodescrizione può anche essere d’aiuto per rivelare l’ignoranza del paziente riguardo all’anatomia ed alla fisiologia degli organi sessuali, mentre i dati relativi alle erezioni notturne e mattutine possono fornire informazioni sull’eziologia del problema. Per esempio, vari studi hanno mostrato una correlazione significativa tra l’autodescrizione e la registrazione effettuata con rigiscan (Ackerman et al. 1991a, 1991b). Per ultimo, controllare la risposta ai farmaci attualmente in uso (p. es. Viagra) sarà d’aiuto per determinare l’efficacia di un trattamento.

Se ci fosse confusione tra organi, funzioni e termini scientifici il curante dovrebbe chiarire il significato dei vari termini con definizioni, disegni ed esempi. Per le domande che riguardano argomenti sensibili come la masturbazione o le fantasie sessuali, dare informazioni come: “la maggior parte degli adulti si masturbano” seguito da una domanda sulle esperienze del paziente (cosa succede quando lei si masturba?) aiuta a sdrammatizzare la discussione e può rendere il paziente più “sincero”.

In un mondo ideale, il medico dovrebbe avere un tempo illimitato per parlare di tutti i problemi di salute, inclusi quelli sessuali. Nella realtà, questo non è sempre possibile durante le visite ambulatoriali ed i questionari diagnostici come il Sexual Health Inventory for Men (SHIM) derivato dal più ampio International Index of Erectile Function (IIEF) di Rosen et al. può essere particolarmente utile per valutare la storia sessuale e la capacità erettile. Le domande sul SHIM (Cappelleri et al.) richiedono che il paziente valuti su una scala da 1 a 5 la capacità di avere erezioni, con quale frequenza le loro erezioni sono adeguate per penetrare, con quale frequenza l’erezione viene mantenuta, quanto è difficile mantenere l’erezione fino alla fine del rapporto ed, infine, quante volte il rapporto è soddisfacente. Ai pazienti con un punteggio uguale od inferiore a 21 viene proposto di fare un esame fisico completo. L’IIEF è questionario molto più completo (15 domande), progettato sia per studi clinici che per ricerche. Dal 1997 l’IIEF è disponibile in dieci lingue.

Il ruolo della partner

Gli effetti negativi della DE sono sentiti non solo dall’uomo ma anche dalla sua partner sessuale e ciò sottolinea la necessità di includerla quando si affronta il problema con il paziente. L’importanza di parlare con la partner è stata dimostrata nei vari progetti che analizzano le difficoltà diadiche e quelle erettili includendo la prospettiva della partner e nei quali si rivolgevano una serie di domande sulla storia sessuale anche alla compagna. Secondo Ackerman et al. (1994) le donne in matrimoni infelici erano meno disposte a collaborare per risolvere il problema erettile del proprio marito. Tali dati hanno implicazioni importanti per la fattibilità della terapia e per la risposta al trattamento.

Questo ed altri studi suggeriscono che includere la partner in un’analisi della funzione sessuale del paziente può fornirci informazioni importanti e può aumentare la possibilità di successo. Inoltre, la partner può arrivare a capire meglio la fisiologia ed i fattori psicologici che accompagnano la DE e a superare i dubbi e la sensazione di sentirsi rifiutata, che le compagne di uomini con DE spesso hanno. La partner desiderosa di collaborare inoltre fornisce motivazione, sostegno ed incoraggiamento, tutti ingredienti chiave per il successo della terapia.

Conclusioni

La DE è un problema comune che colpisce un uomo su dieci in tutto il mondo (Bennet et al.), senza contare che è verosimile pensare che molti uomini affetti da DE non vengano a chiedere aiuto. La disfunzione può avere un impatto negativo sull’equilibrio emotivo e sull’autostima di un uomo e causare difficoltà relazionali; inoltre, può essere un sintomo di malattie mentali o fisiche, come il diabete e la depressione. Per questo, affrontare problemi di funzione sessuale nella medicina di base può incrementare l’accesso a trattamenti specifici che migliorano significativamente la qualità della vita dei pazienti e danno l’opportunità di fare diagnosi di patologie concomitanti o di parlare di altri argomenti rilevanti come la prevenzioni e malattie a trasmissione sessuale e l’AIDS: siamo in debito verso questa malattia terribile per aver obbligato a parlare di sesso, travolgendo e stravolgendo i grandi mezzi di comunicazione di massa (Ghizzani, 2002).

Molti fattori possono trattenere il medico dal parlare di sesso con i suoi pazienti. Tra questi la mancanza di nozioni specifiche, il disagio personale, la convinzione di non essere sufficientemente preparati ad affrontare questo argomento ed anche la mancanza di tempo. Molti di questi fattori, comunque, possono essere risolti o minimizzati grazie ad un metodo di intervista appropriato che crei fiducia e confidenza tra medico e paziente.

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