Affari di cuore

Immediatamente dopo essere stato proposto per le disfunzioni maschili, il Viagra ha attratto l’attenzione dei ricercatori come possibile cura proponibile anche a donne con problemi della sessualità. Nel maschio i farmaci vasoattivi vengono usati non solo quando c’è evidenza di un danno organico, ma anche secondo il principio ex adiuvantibus; questo nel caso di un paziente che sia fisiologicamente capace di avere erezioni ma si trovi in condizioni emotive contrastanti. Nella donna, per la quale è ad oggi difficile ottenere una misura delle modificazioni vascolari, il farmaco vasoattivo viene usato per aumentare l’ingorgo vascolare, con la ragionevole aspettativa che la percezione di una sensazione fisica più marcata del solito possa stimolare una risposta emotiva. In teoria, questo non è diverso dal principio su cui si basa la terapia comportamentale (o CBT) dove una risposta fisica acquisita predispone ad un apprendimento psichico. Infiniti sono gli articoli usciti a questo proposito su riviste che si occupano di sessualità/sessuologia seguendo una moltitudine di approcci teorici diversi. La produzione scientifica a partire da John Wolpe e Masters & Johnson è stata così abbondante che è difficile scegliere quale autore citare per primo.

Anche sull’uso del Viagra nelle donne e sulla sua efficacia nel produrre un aumento di apporto ematico è stato scritto molto in questi ultimi anni. Chi volesse cimentarsi in un escursus della letteratura non potrebbe fare a meno di notare che c’è una discreta omogeneicità di risultati, quasi sorprendente e certamente bene accetta, vista la difficoltà con cui si ottengono dati univoci da studi sul comportamento umano. Sembra dunque che anche le donne rispondano al Viagra. Ma un momento: qual’era lo scopo delle ricerche? E ancora: che tipo di risposta si ottiene?

I migliori lavori che hanno inteso valutare l’efficacia del Viagra sulla popolazione femminile hanno selezionato pazienti con un problema specifico come l’incapacità di eccitarsi e ne hanno studiato sia la risposta fisica che quella emotiva. Conclusione: il Viagra è un vasodilatatore efficace sull’endotelio femminile, ma probabilmente inadeguato per un approccio terapeutico che voglia farsi carico del problema emotivo legato alla difficoltà fisica. Risulta infatti che le sensazioni fisiche a livello di clitoride e piccole labbra, pur essendo avvertite chiaramente e chiaramente attribuite ad un ingorgo ematico soprafisiologico, non siano percepite come sensazioni di piacere o tanto meno di soddisfazione. Il cambiamento nei genitali, nonostante sia simile a quello provocato da una spontanea risposta eccitatoria, è privo di ogni valenza affettiva. Le donne cioè non cambiano umore e non si sentono ne’ sensuali ne’ particolarmente portate verso un’esperienza erotica. Del resto, che le protesi farmacologiche abbiano una loro efficacia nei tessuti femminili è stato provato con chiarezza in progetti di ricerca sulla chimica dell’erezione. Burnett et al hanno localizzato l’enzima di sintesi dell’ossido nitrico (che è ad oggi considerato il principale mediatore dell’erezione peniena) nel tessuto clitorideo, ottenuto da autopsie di donne giovani con area genitale intatta. L’enzima risultava localizzato a livello delle terminazioni neuronali e dell’endotelio. Ciò suggerisce che l’ossido nitrico sia prodotto e rilasciato nei tessuti clitoridei e che ciò abbia un effetto sulla muscolatura liscia di quest’organo.

Per misurare l’aumento di apporto ematico sui genitali maschili e femminili sono stati usati strumenti specificamente validati ed i dati ottenuti sono perfettamente attendibili. Il risultato globalmente raggiunto è che la somministrazione di Viagra provoca un aumento dell’ingorgo ematico a livello di varie strutture genitali femminili, che è documentato chiaramente e che le pazienti percepiscono e descrivono come un formicolio o senso di pesantezza.

Laan et al. hanno cercato di capire quali stati emozionali fossero caratterizzati da un ingorgo ematico a livello dei genitali femminili. In altre parole, si è indagata la specificità della risposta esponendo le pazienti a stimoli sessuali, ansiogeni e neutri, mentre venivano misurate le variazioni della congestione vaginale. I dati ottenuti dimostrano che l’aumento maggiore di flusso si ha in concomitanza dello stimolo sessuale, ma che anche la situazione di minaccia porta qualche variazione; nessun cambiamento si riscontra di fronte all’evento neutro. La vasocongestione genitale può quindi essere considerata caratteristica, ma assolutamente non esclusiva della risposta sessuale.

Niente di questo processo ci deve sorprendere, ne’ la risposta fisica, ne’ la mancata risposta emotiva. Fermiamoci un attimo a considerare due o tre cose: perché mai il Viagra dovrebbe funzionare sull’endotelio maschile e non su quello femminile? Ricordiamoci che il farmaco era nato per le cardiopatie e che tutti e due gli endoteli sono coinvolti negli affari di cuore!

Fuor di battuta, i genitali dei due sessi condividono l’origine embriogenetica: dopo la quarta settimana, a causa della diversa influenza endocrina, dal tubercolo genitale abbiamo sia lo scroto che le grandi labbra (ma non le gonadi); mentre dal mesoderma provengono i corpi cavernosi, le piccole labbra ed il clitoride, cioè tutte le strutture che contengono tessuto erettile caratterizzato da un’ultrastruttura cavernosa contenuta da una tunica albuginea (G.C. Balboni: Anatomia Umana, Edi-Ermes, Milano, 1990). E’ dunque naturale che le strutture maschili e femminili, che abbiamo visto condividere la stessa origine tissutale, siano sotto l’influenza degli stessi mediatori biochimici.

Anche se si discute di clinica, le nostre osservazioni devono partire dall’aspetto anatomico, che è sempre imprescindibile, qualunque sia l’argomento medico in discussione. Dobbiamo dunque ricordare che l’ingorgo ematico provocato dall’eccitazione sessuale ha significati diversi nei maschi e nelle femmine. Il turgore del clitoride è segno di desiderio ma non è necessario per avere un rapporto; dall’altra parte la diversa anatomia rende l’erezione indispensabile per la relazione sessuale. Di conseguenza, nell’uomo sostenere artificialmente l’erezione ha un significato perché rende possibile il coito e consente che la coppia viva un momento di intimità, che a sua volta rinforza il legame e facilita il sostegno della compagna al partner disfunzionale. Inoltre consente all’uomo di intravedere una via d’uscita al suo problema, rafforza l’autostima e contrasta l’ansia da prestazione. Come già detto, anche nella donna l’ingorgo ematico ottenuto farmacologicamente mima la spontanea risposta all’eccitazione ma non facilita il rapporto perché la realtà anatomica è profondamente diversa. Quindi perché mai lo si deve usare?

Che è come dire: perché il Viagra non ha risolto il problema sessuale femminile? La risposta si trova in uno dei principi basilari su cui si fondano le tecniche di terapia sessuale, cioè che per sperare di risolvere un problema devono almeno essere rimosse le cause immediate. Che cosa rimuove il Viagra? Rimuove un ostacolo alla circolazione e migliora l’apporto ematico che nella donna significa soprattutto distensione delle pliche e lubrificazione vaginale. Nessuno dei due ha un effetto cruciale sull’eccitazione o sulla capacità di avere un rapporto. Piuttosto bisogna chiedersi se erano queste le cause immediate da rimuovere o se invece si dovesse guardare da qualche altra parte. In effetti, anche considerando che sono molto poche le cause organiche che interferiscono con la risposta sessuale femminile, bisogna riconoscere che le cause immediate sono altre. Risiedono nell’atteggiamento verso la sessualità, nei disturbi dell’umore, nella reazione a situazioni difficili nella vita di tutti i giorni, a conflitti diadici o, più semplicemente, alle fluttuazioni dell’interesse sessuale e del desiderio di intimità che fanno parte della relazione normale di tutte le coppie. Come tale, un transitorio disinteresse non costituisce un problema e non richiede una terapia. La mancanza di desiderio (HSD) diventa preoccupante, e quindi da trattare, quando perdura e provoca disagio ad uno o a tutti e due i partner. Quando si innesca, un tale meccanismo provoca una reazione negativa di rifiuto e di disagio alla minima possibilità di un contatto erotico: ecco l’ansia anticipatoria, la più classica delle cause immediate!

Ovviamente le motivazioni che causano la perdita del desiderio possono essere infinite. A me premeva solo portare un esempio per dimostrare che il problema non sta nella ridotta capacità organica, ma da un’altra parte e che quindi anche il punto focale dell’intervento deve essere spostato. Per ovvia conseguenza, se l’insoddisfazione sessuale femminile è legata in qualche modo ad un deterioramento del desiderio, non ci si deve sorprendere se in tanti lavori (che pure documentano una maggior perfusione) non si ottengono miglioramenti sensibili nella sfera dell’emotività. Non ci si può aspettare che un aumento nella lubrificazione o un cambiamento della soglia di sensibilità clitoridea portino beneficio a donne che non desiderano più sedurre o non riescono a rispondere ad un invito erotico. In realtà, il quadro è identico a quanto osservato negli uomini che vengono trattati con il Viagra per difficoltà erettile: anche qui il lavoro sul versante vascolare non può essere disgiunto da quello sulle cause intrapsichiche. Che poi l’erezione comunque ottenuta porti guadagni secondari (descritti in precedenza) a tutto beneficio del paziente e della coppia è un caso fortunato e ben accetto, ma non è indispensabile. Non può nemmeno essere lo scopo del trattamento, perché questa limitazione renderebbe l’intervento medico una ben povera cosa.

Pensiero dopo pensiero il cerchio si chiude e ritorna la solita domanda: che se ne fa una donna del formicolio clitorideo quando non riesce ad aprirsi ad un’esperienza erotica? E’ vero che il diminuito apporto ematico provoca inadeguata lubrificazione, da cui la dispareunia che a sua volta diminuisce il desiderio, ma per contrastare questo processo è forse più utile usare una terapia sostitutiva convenzionale, che è sicuramente efficace ed in più offre protezione per i problemi ginecologici correlati. Secondo alcuni autori, tra cui J. R. Berman et al, qualche donna riporta un po’ di eccitazione in più. Con quanto detto in precedenza è difficile capire le basi biologiche per tale risultato. Si potrebbe speculare allora che il globale miglioramento dell’eccitazione sessuale possa essere dovuto ad un effetto placebo. Credo che il sospetto sia legittimo. Molti dei progetti che studiano questo problema non usano un placebo e considerano giustamente che ogni paziente sia controllo di se stessa. Però un effetto placebo, cioè facilitatore, può avvenire proprio perché la paziente è parte dello studio ed ha modo di stabilire un contatto con i ricercatori da cui riceve informazioni, considerazione ed accoglienza, anche senza uno specifico approccio psicoterapeutico. L’attenzione che il processo suscita potrebbe, secondo me, essere uno dei fattori che facilitano l’accoglimento dello stimolo erotico.

In medicina il placebo è un medicamento esteriormente identico al farmaco in studio ma fatto solo di zucchero o talco, cioè inerte. Però il fatto stesso che venga somministrato nel contesto di uno studio sperimentale, quindi avanzato, per il quale il paziente è stato specificatamente reclutato ha un grande peso. In psicofarmacologia/psicoterapia ed in psicoterapia applicata alle disfunzioni sessuali il valore del placebo è addirittura maggiore perché il paziente, per il solo fatto di essere reclutato, ha modo di presentare il suo problema e di ricevere comunque un’accoglienza. Quest’esperienza verrà condivisa con il/la partner, anche se non incluso nel progetto di ricerca, e la coppia avrà un’opportunità in più di discutere dei propri disagi. Di solito, il solo fatto di portare un problema in superficie e di poterne parlare con chi ci è vicino è di per se’ una buona parte della cura: allevia l’ansia, presenta prospettive diverse, consente di elaborare un possibile compromesso e facilita la soluzione o, almeno, l’accettazione. Tutto questo succede anche ai pazienti che non assumono medicine e che di conseguenza non attraversano nemmeno la fase di placebo. Infatti, anche in mancanza del farmaco/placebo il paziente è preso in carico, entra in contatto con il terapeuta e da questo contatto ricava benefici. Così, quando si valutano i risultati di un protocollo che non prevede l’uso di farmaci non ci si può dimenticare che l’effetto placebo, per quanto inapparente, c’è ed agisce; non è possibili infatti che un paziente non venga “visitato”.

In un divertente articolo, H. L. Senger ribadisce come in ogni tipo di psicoterapia ci siano, da una parte, le manovre specifiche dirette al fine terapeutico che caratterizzano le diverse scuole (cioè il “vero” farmaco); dall’altra parte c’è una quantità indeterminata di potenti fattori relazionali, non specifici e legati soprattutto all’interazione medico/paziente (cioè la cosa “inerte”, il placebo). In che percentuale l’efficacia di una terapia può essere attribuita a ciascuno dei due ingredienti? Credo che nessun professionista esperto abbia voglia di cimentarsi in una risposta.

Anna Ghizzani

SESSUOLOGIANews, 2003